引言
随着高精度影像诊断技术推广与“早筛、早诊、早治”策略的推进，肿瘤筛查与诊断中 “诊断不足”、“延迟医疗” 等问题逐步缓解。然而，伴随医学研究深入与疾病定义扩展，越来越多的证据显示“过度诊断”、“过度检查”、“过度治疗”等低价值医疗行为正逐渐损害人群健康[1, 2]。
过度诊疗是全球医疗卫生体系长期面临的严峻挑战，其核心是缺乏明确临床获益证据时提供医疗服务，导致被服务对象承受不必要风险、伤害及经济负担，同时造成公共医疗资源浪费，此问题在高发病率、高负担率的恶性肿瘤诊疗中尤为突出[1, 2]。近年来，受医疗技术快速演进、市场化加深及患者“多即是好”等认知偏误影响，过度诊疗形态更为复杂且隐蔽，成为制约医疗质量、公平与可持续性的关键障碍。肿瘤过度诊疗对社会经济与个体健康造成显著负面影响，控制与防范过度诊疗已成为全球医药领域的重要议题[1, 3]。
一、肿瘤过度诊疗的主要表现与不良影响
“过度诊疗”涵盖诊断与治疗两个环节，且多起源于“过度诊断”。在肿瘤领域，典型表现包括：筛查方案的泛化与阈值扩大化导致的过度诊断，以及由此引发的治疗环节过度干预和重复医疗。
（一）筛查泛化与诊断阈值扩大化引发的过度诊断
过度诊断的常见现象是，无症状人群被诊断为无进展、对健康无实质危害的“疾病”，而该诊断并未带来净健康获益。全球证据显示，癌症筛查项目泛化，诊断阈值下调、新疾病类别创建与影像学灵敏度提升，虽可降低部分癌种死亡率，却伴随较高比例的过度诊断。对美国指南修订的横断面研究显示，多数指南提出扩大疾病定义（如设立 “前疾病” 状态、下调阈值或引入更敏感检测方法），但未充分评估过度诊断等潜在危害[4]。筛查泛化及阈值扩大化是全球性问题，过度诊断在不同癌种与地区普遍存在，多项研究指出，全球约 30% 的医疗资源可能耗散于无益甚至有害的服务上[5]。
我国过度诊断问题亦不容忽视，《我国癌症临床实践指南的现状挑战与优化策略》指出，部分肿瘤指南证据质量偏低、措辞过宽、范围过广、内容含糊其辞，导致推荐不合理。在此背景下，指南的筛查泛化与阈值扩大化，已在甲状腺癌、肺癌、乳腺癌及前列腺癌等瘤种中引发显著过度诊断。最新证据显示，我国甲状腺癌、肺癌、乳腺癌及前列腺癌的过度诊断率分别高达83.1%[6]，50.00%[7]，26.25%[8]及18.20%[8]，高于国际报告的80%[9]，18.50%[10]，22%[11]及15%[12, 13]。
过度诊断不仅带来不必要的医疗开支与直接经济负担[14, 15]，还会诱发后续治疗相关危害。此外，过度诊断会为低风险人群贴上不必要的“疾病标签”，影响其健康行为与就医决策，促使其接受无获益治疗并承受不良反应，进而引发焦虑、抑郁等心理负担，限制社会参与、降低生活质量，以及因工作与生活受限而带来的高昂成本[16, 17]。如甲状腺癌患者的“癌症”标签会显著增加其焦虑情绪，并促使其选择更具侵入性的治疗方案，由此而导致的工作生产力损失比例为 55.45%。
（二）过度诊断引发的过度干预与重复医疗
过度诊断直接催生治疗环节的过度干预与重复医疗，核心表现为“过度检查”、“低价值医疗”及“过度使用”等。过度治疗是过度诊疗在干预阶段的直接体现，指对患者施加潜在危害大于益处的治疗手段，既是资源浪费，也直接威胁患者安全[2, 3]。
在外科治疗领域， “检查驱动治疗” 现象及临床检查技能弱化相互作用，共同推动了过度治疗。研究显示，低剂量螺旋CT（Low-Dose Computed Tomography，LDCT）筛查导致的过度诊断可进一步引发不必要的侵入性检查与治疗，而被切除的肺结节中约35% 为良性结节[18]。在药物使用方面，现有证据表明，肿瘤药物使用在适应证边界上仍有“扩张”趋势。据 2008–2010 年全国医保统计显示，77 种恶性肿瘤的治疗场景中，24 种常用抗肿瘤药存在超说明书处方，且高使用药物的超范围比例更高，一些不符合同步或二线用药指征的病例，依旧获得医保可报销的靶向药处方[19]。
过度诊断引发的过度临床干预会带来重复、无效的检查，浪费紧缺的卫生资源，推高医疗费用，也导致医疗资源配置效率下滑，损害医疗保障体系，增加社会整体机会成本并加剧医疗不公平[3, 7, 20]。我国每年财政支出中超 3000 亿元用于恶性肿瘤相关治疗，其中医疗资源浪费约占 20%-40%，其中超半数源于过度诊疗服务[3, 21]。以2024年为基准年，按甲状腺癌83.1%的过度诊断率进行测算，由过度诊断与过度治疗导致的社会经济负担约50亿元，约占我国卫生总费用的 0.55‰[22]，其中直接医疗负担约为30亿元，直接非医疗负担约为2亿元，间接医疗负担约为18亿元，显著高于国际平均水平[23]。在医保基金趋紧背景下，过度诊疗可能诱导资源向个别高发病种过度集中，削弱卫生体系发展与医保可持续性，不利于我国总体健康战略规划目标的实现[21, 22]。
二、肿瘤过度诊疗的推动因素
肿瘤过度诊疗的成因具高度复杂性，驱动因素贯穿社会多层级、多系统以及多主体，涵盖诊断、治疗、用药和干预等多个环节，属于一个典型的系统性问题。
（一）指南阈值修订滞后导致疾病定义扩大
指南诊断阈值的调整往往落后于医学认知的发展，容易导致疾病定义扩大化并引发过度诊疗。当前肿瘤诊断环节中，部分低风险惰性病变尚未及时从 “癌症” 范畴剔除，导致疾病定义扩大，“患者” 人数大幅增加。此类病变进展极为缓慢，多数患者终生无症状，且不危及生命。但诊疗指南的阈值调整需经多中心临床数据验证、学科交叉论证等复杂流程，修订周期较长，使得无需激进干预的病变未能及时移出 “癌症” 诊断范畴，进而引发肿瘤过度诊断。
（二）技术发展不均衡增加识别与监测难度
肿瘤疾病具有高度异质性和医学不确定性，目前难以制定统一的全过程监测标准。影像学技术（如 CT、MRI 等）的快速发展，已能检测出毫米级微小病灶，但目前生物医学技术对病灶良恶性鉴别、进展预测与预后判断的能力相对发展滞后。这种“检查超前、评估落后”的相对失衡状态，易导致肿瘤过度诊断和过度治疗。
（三）社会观念与防御型医疗行为加剧过度诊疗发生风险
“罹患癌症等同死亡”的认知误区在公众中根深蒂固，即便医学已证实多数早期肿瘤可控甚至可治愈，该观念仍能引发恐慌。加之“有病即治”的传统就医观念，患者往往倾向“宁多治勿漏治”，会主动寻求更多检查与干预，当被发现身患肿瘤的威胁时更甚。同时，防御性医疗文化持续蔓延，为避免非必要的医疗纠纷，部分医生习惯“多检查、多诊断、多治疗”，从而形成“患者恐慌—主动求治—医生防御”的恶性循环。
（四）供需信息不对称与激励错位放大过度行为
医患群体间存在天然的信息不对称，医生掌握专业诊疗知识与信息优势，患者主要依赖医生判断做出诊疗决策。这种信息鸿沟使患者易受医生建议主导。出于规避风险与可能存在的指标考核等利益驱动，部分医生在面对低风险病灶时仍倾向于采取激进干预。医疗机构层面，收益机制与成本压力也可能诱导“以量补价”。部分机构存在夸大疾病风险、渲染不良预后，诱导健康人群过度筛查、轻症患者过度治疗的问题。患者在“癌症”标签下又常出于恐惧和内疚心理，主动接受“求心安式”诊疗，进一步放大过度趋势。
（五）治理不足与医保激励错配增加监管难度
当前对过度诊疗的监管仍较薄弱，缺乏常态化的临床路径核查与质量评估体系，难以对医疗机构和医生形成有效制衡。在DRG/DIP 医保支付方式改革前，按项目付费模式使医疗机构提供更多卫生服务以获得收益，易诱发过度诊疗。医保改革后过度诊疗得到一定遏制，但现有医保支付方式与服务合理供给间仍存在一定激励偏差，导致医疗机构重视肿瘤过度诊疗的积极性不足。
综上，肿瘤过度诊疗的潜在动因可进一步归纳为以下四个方面的主要矛盾所致：（1）技术视角，临床卫生技术应用中的确定性和不确定性之间的矛盾；（2）供方视角，医生对诊疗癌症的积极有为与潜在负面风险之间的矛盾；（3）机构视角，医疗机构面临宏观社会效益与微观经济收益之间的矛盾；（4）人群视角，群体层面的概率性疾病风险评估与个体层面的确定性健康状态标签之间的适配矛盾。
三、国外应对举措及成效
国际经验表明，系统性应对过度诊疗需从疾病定义、临床决策、公众认知与支付机制等多维度同步推进，形成科学评估与激励约束并重的政策体系。
（一）调整低风险肿瘤的疾病范围与诊断标准
通过修订低风险惰性病变的疾病定义减少过度诊断。如将低风险惰性病变从 “癌症”中剔除，改用“上皮来源惰性病变（IDLE）”等术语，规避疾病标签效应并缓解患者恐慌。世界卫生组织 1998 年将膀胱乳头状瘤和低级别癌重新分类为“低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤”后，相关非必要治疗显著减少[24]。2017年美国甲状腺癌协会发布指南将“包裹型滤泡型甲状腺乳头状癌（EFVPTC）”正式更名为 “带乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP）”，此类肿瘤恶性潜能极低，因此不再被归类为癌症，低风险患者不推荐常规手术、淋巴结清扫或放射性碘治疗，避免引发过度诊疗[25]。
（二）推广主动监测与审慎筛查策略
在临床实践中，对低风险惰性肿瘤推行主动监测（Active Surveillance）逐步成为核心管理策略。针对低风险前列腺癌、甲状腺微小乳头状癌等疾病，采用定期影像随访替代手术治疗干预，在保障医疗安全的前提下显著降低过度治疗风险。研究数据显示，瑞典和澳大利亚低风险前列腺癌患者主动监测比例达 40%–59%[26]，日本研究证实主动监测组与手术干预组长期复发率无显著差异[27]。此外，配套的筛查策略优化（如：提高穿刺活检阈值、延长筛查间隔、限定高风险人群等），有效降低了非必要活检与过度诊断[28]。
（三）推进“明智选择”（Choosing Wisely）倡议
美国内科学基金会于2012年发起“明智选择”（Choosing Wisely）倡议，其核心创新在于由各专业学会主动发布“应避免的五大低价值医疗服务”清单，引导医生主动规避无效诊疗行为；同时倡导患者在接受诊疗干预前主动向医生询问五个问题：“我是否真的需要这项检查或诊疗？诊疗方案的风险或副反应有哪些？是否有更简单、更安全的方案？若不采取任何干预措施会发生什么？该方案的医疗费用是多少？”，通过鼓励医患对话来促进信息对称与理性决策，减少非必要的医疗行为[29-31]。该模式已在全球二十余个国家获得推广，显著提升了医学界和公众对过度诊疗的认知水平，但将共识转化为广泛持久的临床行为改变目前仍面临巨大挑战 。
此外，在部分发达国家，多学科肿瘤委员会（Tumor Board）[32]已作为癌症诊疗路径中的制度性环节并成为常态化。该机制由肿瘤外科、肿瘤内科、影像科、病理科、放疗科等多学科专家共同参与，对疑难病例或治疗方案不确定的患者进行集体讨论，以提升诊疗决策的科学性与一致性。其初衷主要用于优化复杂病例的处置，但跨学科评估机制也在很大程度上减少了因单一判断造成的过度干预和低价值治疗。
（四）医保支付改革与绩效激励制度
医保支付与激励制度被视为调整医疗供方行为的关键杠杆：澳大利亚对疗效不优于安慰剂的脊椎成形术停止了公共资金覆盖；部分国家将医保报销严格限定于证据支持的优势人群和特定适应症；美国责任医疗组织（ACOs）的实践表明：推行捆绑支付与总额预付，将系统的财务风险部分转移至服务提供方，通过该支付方式激励其主动减少不必要的服务，可减少低价值医疗服务的使用[33]。
四、政策建议与经验启示
我国在应对肿瘤过度诊疗方面已开展有益尝试：一是深化医保改革，国家医保局通过推行 DRG/DIP 支付方式改革、药品耗材集中采购等举措，切断诊疗行为与经济收益的直接关联，降低医保基金浪费风险，初步遏制了过度诊疗势头；二是完善诊疗指南规范，国家卫生健康委近年来持续牵头针对各癌种制定和修订诊疗规范，明确了部分低风险肿瘤的诊疗干预与随访管理策略；三是推进临床路径管理，对常见肿瘤病种制定标准化诊疗流程，规范检查与治疗项目，提升诊疗行为规范性。
然而，目前我国仍面临措施可持续性不足、利益冲突与认知惯性等深层次挑战。结合国际经验与我国实践，建议可从以下方面精准发力，进而构建并形成多方协同的肿瘤过度诊疗治理生态。
（一）推进更新指南与优化筛查策略
建立肿瘤诊疗指南的实时更新机制，组建由临床专家、流行病学专家、患者组织及伦理学者组成的评审团队，鼓励开展人群队列和临床研究，结合最新循证医学证据，定期修订和更新疾病定义与诊断阈值，将低风险惰性病变逐步从“癌症”范畴剥离，避免疾病定义的扩大化，并规范其合理的处置方式[34, 35]。同时，鼓励开展真实世界研究，进而为规范和优化肿瘤筛查策略提供依据，明确不同风险人群的筛查间隔、检查手段及活检指征，提升质控标准、规范体检筛查；针对不同分期肿瘤制定阶梯式诊疗路径，对低危患者优先推荐主动监测或微创方案，减少非必要的侵入性干预（如手术等）[36]。
（二）健康大数据赋能实时监测与治理体系构建
以健康大数据为支撑，加快医保、医疗、公共卫生信息统筹平台建设，实现跨机构、跨区域数据互联互通[37]。建立肿瘤诊疗行为动态监测模型，对异常检查频次、不合理治疗方案等试点探索实时监测与预警；构建全周期疗效评估体系，结合患者长期预后数据反向核查诊疗合理性；依托医疗大数据实现医保支付与诊疗质量的精准联动，为监管决策提供数据支撑，破解监管滞后难题；建立由肿瘤学家、指南专家、流行病学家、医保专家组成的专家组，利用数据赋能治理，对高风险单位开展定期过度诊疗行为的飞行检查、监控和督导。
（三）加强健康促进与公众教育，推动多方共治
开展全民肿瘤健康素养提升行动，通过权威科普平台、医疗机构宣传栏、社区讲座以及融媒体形式等多渠道，普及肿瘤诊疗知识，纠正如“癌症等同死亡”、“多治疗多获益”等公众错误认知，培育“科学筛查、理性治疗”的就医理念[38]。引导构建友好的医患关系与就医氛围，可引入如“明智选择”（Choosing Wisely）倡议，鼓励医患沟通，畅通沟通渠道，完善医疗纠纷多元化解机制，提升医疗治理效能，降低医务人员实施防御性医疗的行为动机[30, 31]。支持医疗机构与科技企业合作研发AI辅助诊疗与决策工具，减轻医生负荷、提升诊疗规范性，强化基层医疗服务能力。同时建立由政府部门、医疗机构、科研院所、行业协会、患者组织、相关企业、社区与媒体等共同参与的多元共治机制，形成政策制定、临床实践、公众参与的肿瘤过度诊疗协同治理格局[39]。
（四）推动医患共享决策模式在临床落地
医患间充分的沟通与医患共同决策是缓解过度诊疗的重要环节和步骤[29, 40]。加强医务人员能力培训，提升精准诊断、风险评估及医患沟通能力，使医生能清晰解释不同治疗方案的利弊、风险与费用。欧美经验显示，多学科决策有助于推动诊疗路径合理化并强化循证实践，我国虽已提出“提高四级手术术前多学科讨论完成率”等目标，为肿瘤诊疗中制度化多学科讨论奠定基础，但规范性与覆盖率仍有限，机制落实存在差距。建议借鉴Tumor Board模式并结合国内政策基础，可进一步推动多学科决策的常态化运行，提高诊疗一致性与适宜性，从而减少因决策偏差造成的不必要干预。同时继续推动共享决策模式在肿瘤诊疗场景中常态化，帮助患者理解“主动监测”与“积极干预”的适用条件与预期效果，保障患者的知情与选择权，从根本上降低因信息不对称引发的过度诊疗风险。
（五）深化医保支付与薪酬制度改革
持续推进医保支付从按项目付费向绩效和健康获益导向转型，将基金支付与患者长期疗效及生活质量改善挂钩。扩大DRG/DIP覆盖范围，细化病种分组，对过度诊疗造成的超支费用不予报销；对救治疑难患者多、疗效质量高的机构给予激励性补偿[41]。
同步推进医生薪酬制度改革，从“创收导向”转向“价值导向”[42]，提高固定薪酬占比，在绩效考核中突出质量、患者获益与合理用药等指标，切断薪酬与服务量的直接关联，避免因传统绩效管理模式与质量控制体系的间接影响，从源头减少经济诱因带来的过度诊疗。
五、结语
肿瘤过度诊疗的治理与防范是一项长期系统工程，因肿瘤疾病诊治复杂、患者个体差异显著，仅靠临床层面的纠偏难以根治。未来应从宏观制度设计、中观体系优化到微观行为引导等方面入手，在临床指南、个体化诊疗、医保政策等诸多领域协同发力。同时借鉴国际经验，结合中国实际，逐步构建以价值导向和协同治理为核心的肿瘤诊疗体系，实现医疗质量与资源效率的共同提升。
* 通讯作者，陈英耀，复旦大学公共卫生学院，研究方向：医院管理、卫生技术评估，邮箱:yychen@shmu.edu.cn； #共同第一作者
