我国常见癌症筛查技术评估工作的挑战与建议

当前我国癌症防治实践中，多种筛查技术已被广泛应用，包括人乳头瘤病毒（HPV）检测与宫颈细胞学检查筛查宫颈癌，愈创木脂粪便潜血试验（FOBT）/粪便免疫学检测（FIT）结合肠镜筛查结直肠癌，乳腺B超与钼靶X线筛查乳腺癌，低剂量螺旋CT（LDCT）筛查肺癌，上消化道内镜检查筛查食管癌、胃癌等。这些技术在灵敏度、特异度、检测成本与可及性等方面各具特点，循证医学证据完整度与强度也各有差异。

在基于证据和价值的医学理念下，在向公众推荐并实施任何一项癌症筛查前，都需要完善的卫生技术评估（Health Technology Assessment, HTA），对其真实世界效果、风险和收益以及经济可负担性等方面进行系统评估，从而使该项筛查真正建立在科学证据基础之上。

一、系统的卫生技术评估是癌症筛查的前提

（一）卫生技术评估是医疗科学决策的重要支撑

医疗资源永远是有限的，决策者需依据科学证据选择最具价值的医疗服务与技术。卫生技术评估作为一种综合性证据获取方式，遵循循证决策理念，通过多学科方法对药品、医疗器械、疾病诊断和预防干预措施等卫生技术从四个维度进行系统评估：安全性（关注潜在风险、不良事件）、有效性（如能否降低癌症死亡风险）、经济性（如是否具有成本效果/效益）和社会适应性（符合伦理规范、社会价值观和医疗公平性原则等）。从而为决策提供科学依据，尽可能最大程度发挥有限医疗资源的社会效益^[1]。

为充分发挥HTA的决策支持作用，需全面回顾整合现有证据以及开展高等级设计的前瞻性主动研究，并持续生成高等级循证医学证据。依据循证医学证据分级标准，来自随机对照试验（RCT）、大规模真实世界研究和以高等级研究为基础的系统综述与Meta分析，能够为癌症筛查有效性、卫生经济学价值和适宜策略等关键问题提供有力答案，是支撑癌症防筛相关决策的核心依据和必要前提^[2]。

（二）国际上已形成科学完善的筛查技术评估体系

癌症筛查作为一项重要的公共卫生技术，需接受科学、系统评估。世界卫生组织（WHO）提出的疾病筛查十项基本原则（Wilson & Jungner准则）明确适合开展人群筛查的癌症需满足以下核心条件：是一种常见的、严重的健康问题，对公共健康具有重大影响；存在可识别的早期状态；具备有效的早期诊断与治疗方法。同时强调，筛查技术应具备高质量RCT证据证明其有效性，且所带来的健康获益应大于潜在风险。此外，筛查应具有成本效益，符合社会经济发展实际情况，并促进社会发展，体现健康公平^[3]。WHO疾病筛查基本准则详见表1。

作为由美国卫生与公众服务部授权并由医疗研究与质量署（AHRQ）支持的独立联邦专家小组，美国预防服务工作组（USPSTF）通过对疾病预防与筛查等干预的证据进行系统评估而形成推荐意见，其流程包括确定评审议题、制定分析框架、系统评估现有证据强度，并基于证据权衡利弊^[4]。在证据评估中，USPSTF尤其重视设计严谨的大规模RCT证据。在综合评估证据强度及干预措施利弊后，USPSTF将推荐意见划分为A（强烈推荐）、B（推荐）、C（根据意愿有选择地提供）、D（不推荐）、I（证据不足）五个等级，以反映现有证据的充分性与推荐力度^[4]。

（三）国际范围推荐开展筛查的癌种

基于对筛查效果、潜在风险和卫生经济学价值的综合评估，国际权威机构对筛查技术的推荐持审慎态度。例如，WHO目前仅建议对乳腺癌、宫颈癌和结直肠癌开展筛查，相应的首选筛查技术分别为乳腺X线摄像、HPV核酸检测和基于粪便的检测（如FOBT）；但上述筛查需通过有组织、高质量且能保证筛后及时治疗的项目形式来实施^{[5, 6]}。

美国USPSTF对常见癌症筛查的推荐等级如下：宫颈癌和结直肠癌为“强烈推荐”（A级）^{[7, 8]}；乳腺癌和肺癌为“推荐”（B级）^{[9, 10]}；前列腺癌筛查则建议结合个体情况与医生共同决策（C级）^[11]。具体推荐意见及对应筛查技术详见表2。

二、我国常见癌症筛查技术评估面临重大挑战

除国际普遍认可的适宜开展人群筛查的宫颈癌、乳腺癌、肺癌、结直肠癌外，我国国家筛查项目及指南/共识还覆盖食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌、甲状腺癌、前列腺癌等常见癌症^[12]。然而，针对这些恶性肿瘤开展人群筛查，其依据主要基于我国的癌症疾病负担与主观观察和临床经验，而非基于充分的技术评估和高质量循证医学证据。总体上，我国当前癌症筛查技术评估工作主要面临以下挑战：

（一）缺乏统一完善的癌症筛查技术评估证据体系

美国和英国均采用权威、独立、常设的跨学科专家委员会机制（美国USPSTF^[13]和英国国家筛查委员会UK NSC^[14]），通过制定标准化的评估标准与透明化操作流程，定期开展系统性证据评价与获益-风险权衡，从而及时高效地整合现有科学证据，为筛查项目的决策提供坚实的科学依据。

然而，我国目前尚未设立专门的癌症筛查技术评估机构和系统，缺乏常态化评估工作机制。近年来，国家癌症中心、中国抗癌协会、中华医学会等相关专业学会、协会、团体发布大量癌症筛查共识与指南。然而，各机构多依据各自的学术标准进行筛查技术评估，在评估的及时、全面、规范、透明方面，以及推荐意见是否基于科学严谨的系统评价上，仍缺乏统一、完善的评估体系予以支撑与监督。此外，指南的碎片化不仅造成资源的浪费，也阻碍了指南的权威性、建立的科学性和有效地向政策转化。

（二）癌症筛查技术评估存在明确短板

1. 我国部分常见瘤种的筛查效果和价值缺乏高等级证据支持

当前，我国多项癌症筛查项目的有效性（即降低癌症死亡率能力）证据主要来源于观察性研究。然而，观察性研究难以避免领先时间偏倚、病程长短偏倚、混杂偏倚等系统误差，可能导致筛查效果的高估并严重影响结论可靠性。医学史上不乏观察性研究显示有效，却最终被随机试验证实无法显著降低死亡率的筛查案例，如X线胸片筛查肺癌^[15]、超声筛查甲状腺癌^[16]、经阴道超声筛查卵巢癌^[17]。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）^[18]、英国NSC^[19]、日本国立癌症中心癌症控制研究所（NCC ICC）^[20]、澳大利亚医疗服务咨询委员会（MSAC）^[21]等机构在评估筛查技术有效性时，均明确需要有来自高质量的人群筛查RCT证据支持。除效果证据外，还需要对癌症筛查的经济性进行严格评估，即在特定经济水平和结构的社区和人群中开展该项筛查是否具有价值。

为避免无效、低效癌症筛查造成的资源浪费与对受检者的潜在风险，亟需针对国际范围内尚无高等级证据支持但在我国较为常见的癌种（如食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌等）及相应筛查技术，从零到一，设计并开展基于社区人群的多中心、大规模、高质量RCT研究，为筛查的有效性及卫生经济学价值提供最高等级的循证医学证据。针对食管癌的研究（NCT01688908）阶段结果显示，内镜筛查可降低食管癌相关死亡风险^[22]；基于血清EBV血清抗体筛查鼻咽癌的RCT（NCT00941538）也表明该筛查技术可降低鼻咽癌死亡风险^[23]。

对于已广泛实施的筛查项目，可开展设计严谨、数据质控严格的真实世界研究或目标试验模拟研究，以明确不同地域、人群与卫生资源限定下筛查技术的实际效能，并评估其是否符合卫生经济学要求及目标人群的社会经济发展水平，从而为筛查技术方案的持续优化与更新提供核心证据。

2. 国际证据在中国人群中的适用性有限，亟需本土化验证

尽管肺癌、乳腺癌、结直肠癌等筛查技术在欧美国家已通过严格RCT证实能有效降低人群癌症相关死亡率，但由于遗传背景、生活环境及医疗条件存在差异，这些技术在我国人群中的实际效果仍需进一步验证。在我国广州开展的人群肺癌筛查项目显示，若按照美国NCCN指南确定接受LDCT筛查的高危人群，漏诊率高达81%。提示西方风险分层标准并不符合中国人群特征，在本土人群中适用性较差^[24]。

截至目前，国内已陆续开展多项针对高发癌种的大规模人群RCT研究。其中，在结直肠癌方面，一项多中心RCT研究（ChiCTR1800015506）证实基于风险分层的筛查策略具备可行性、有效性及成本效果^[25]。此外，另一项覆盖结直肠癌和肺癌的大规模人群RCT（ChiCTR1900025257）正在进行中^[26]。然而，针对肝癌、宫颈癌、乳腺癌等高发癌种的本土化高质量研究仍非常有限，亟待推进相关工作以填补证据空白。

综上，由于缺乏完善、科学、统一的评估体系及高等级证据支持，国内现行癌症筛查指南和专家共识虽数量众多，却难以形成真正具备循证权威、能有效指导筛查实践的政策依据。大量推荐意见和建议建立在专家经验与共识等中低等级别证据基础上^[27-30]，未能充分体现循证医学原则，导致我国从国家到地方大量癌症筛查项目在整体质量与科学权威性方面与国际水平存在明确差距。同时，筛查的真实世界效益不仅与筛查技术本身有关，还依赖于项目实施质量（如筛查检出患者治疗率、监测应答率）等因素，而目前缺乏统一、完善的筛查质量评价标准与完整的数据支持体系，使得科学技术评估与实际应用效果之间存在不同程度的脱节。这不仅制约了我国癌症防筛工作高质量和可持续发展，更凸显了建立科学、系统HTA体系的紧迫性与必要性。

三、关于推进我国常见癌症筛查技术评估工作的建议

（一）设立国家级癌症筛查技术评估专项机构与专家委员会

建议加大对癌症筛查技术评估工作的支持力度，国家卫生健康委员会牵头，会同科技、医保、人社等有关部委，设立国家级专项评估机构领导小组。建立完善、透明的组织管理体系、评估标准与证据整合规范，系统组织开展癌症筛查技术评估工作，为技术遴选与应用提供循证依据，支持决策过程。该机构应作为发布筛查技术评估报告及国家级癌症筛查指导意见的唯一官方渠道。

具体落实层面，可依托国家癌症中心（NCC）并联合各级癌症医学中心建立癌症筛查技术评估协同工作机制，形成证据枢纽和支撑平台，建立由肿瘤学、流行病学、卫生经济学、实施科学等多学科专家组成的，独立多学科癌症筛查技术评估专家委员会。其主要职责包括：制定和发布科学规范的技术评估方法与标准；确定优先评估主题和专项科技立项；审定技术评估研究计划书；评审技术评估报告与证据整合；建立证据应用于决策的机制并促进筛查技术评估研究成果的传播和应用。为确保评估的独立性和专业性，文献证据收集、审查、汇总和报告环节可借鉴英国NICE/NSC^[31]、日本NCC^[20]等国际权威机构的经验，由独立的第三方工作组或机构负责执行。

（二）设立癌症筛查技术评估科研专项，构建我国常见癌症防治证据体系

1. 开展高质量筛查技术评估研究，为筛查技术效果与价值提供科学证据

聚焦我国疾病负担重且具筛查潜力的常见癌种，开展大规模RCT与真实世界研究，系统评估特定癌症筛查技术与策略在改善短期结局与远期生存方面的效能、价值、实施可行性、公众接受度与可持续普惠潜力等关键要素。须明确，高质量的癌症筛查是一个持续的行动过程而非一次性投入；筛后治疗、随访监测与规范化管理是保证筛查真正获益的关键环节，也应作为考核指标纳入评估研究计划。

近年来，分子诊断、人工智能与微创筛查等技术的快速发展，为更早、更精准识别多癌风险提供了全新工具。然而，这些技术多处于理论研究阶段，其实际应用效果及对人群远期生存影响，必须接受大规模、长期随访的人群RCT与真实世界证据证明。同时，还需审慎评估其潜在的假阳性、假阴性、过度诊断等风险以及实施成本，以确保技术推广应用时能切实提升公共卫生效益，并引导相关产业健康有序发展。此外，新筛查技术的适用场景与适宜人群也需进一步明确，包括如何与现有筛查手段结合以实现分层应用与优势互补，从而在不同风险人群和资源条件下提升筛查效率与成本效果。

2. 完善人才与经费保障体系，着力支撑长期的“冷板凳”研究

癌症筛查技术评估研究通常为人群水平的大规模纵向研究，研究周期可达10年或更长，需大量持续的人力物力保障。部分中国高发癌种，如食管癌、鼻咽癌等，属于“证据基础薄弱但公共卫生和社会价值极高”的领域，需要科研人员长期坚持，不应以短期科研产出作为主要的绩效衡量标准。为保障专项研究的可持续与高质量发展，应遴选长期扎根一线、持续深耕的优秀科研团队，集中力量给予稳定支持，建立健全此方向青年科研人才培养与评价机制，构建合理人才梯队，并使其愿意并有机会坐“冷板凳”。

同时，积极探索设立国家级癌症筛查技术评估研究专项基金或重点研发计划的可行性，为此类研究项目提供长期、稳定的经费支持。鼓励政府、科研院所、社会资本等多渠道资金投入，确保重大研究项目顺利启动、高质量运行并产出符合我国实际需求、能解决我国当前癌防难题的关键成果。

（三）健全多方协作机制，推动研究证据的政策转化与落地应用

建立多学科、多机构协同合作平台，促进科研机构与政府部门、产业机构之间的深度互动。通过建立定期会商机制，一方面使政策决策者及时深入了解科研进展，推动成果转化为政策依据，实现癌症筛查指南的及时更新与发布；另一方面，促进产业与科研机构对接，共同推进高价值成果转化，助力新技术研发与平台建设。

四、结语

癌症筛查因其高风险、高投入和获益的不确定性而需经严格系统评估方可向公众推荐。然而，我国当前癌症筛查技术评估体系尚不完善，缺乏基于本土人群的高质量效果和价值证据，使我国癌防政策制定相关部门难以做出科学决策。同时，与部分发达国家去中心化和以医保为主、多资金来源支持的筛查模式相比，我国人均卫生资源占有量显著更低^[32]，且现行组织性筛查工作主要由各级政府财政支持，加之筛查参检者甚至部分公卫和临床专业人员未能做到以证据为基础的筛查决策，这导致未经技术评估和优化的癌症筛查所带来的资源浪费甚至是危害更为显著。因此，亟需从国家层面设立专职机构，统筹科研攻关资源，建立癌症防筛的“中国证据”体系并大力推动证据向政策与实践转化，全面促进我国癌症防治工作的精准决策与高质量发展，最终实现减轻癌症患者、家庭及医疗系统整体癌症负担的总目标。