近日，昆山杜克大学全球健康研究中心阎丽静团队在JAMA Open Network发表最新研究成果<strong>“基于基层医疗的数字健康脑卒中管理干预措施：分组随机临床试验的长期随访”</strong>。该研究基于 66.6 个月（5.5年）的随访数据，展示了 “系统集成技术辅助护理模式” （SINEMA）在改善患者健康管理和降低脑卒中复发风险方面的显著效果。该模式由昆山杜克大学全球健康研究中心与多方合作团队联合设计，旨在为农村地区的脑卒中幸存者，提供了一种新颖的健康管理解决方案，填补农村慢性病管理的空白，并为全球类似环境提供借鉴。
据《全球疾病负担研究》统计，中国每年因慢性病死亡的人数占总死亡人数的86%，其中脑卒中是致死率最高的疾病类型之一。脑卒中不仅导致每年数百万人的死亡和长期残疾，还对患者家庭和社会造成了巨大的经济负担。其复发风险高，治疗成本昂贵，尤其对农村家庭构成了沉重的经济压力。此外，农村患者缺乏健康教育和管理工具，这进一步增加了疾病复发的风险。这些问题的叠加使得脑卒中的长期管理成为公共卫生系统亟待解决的重要议题。
“脑卒中患者的长期健康管理面临多重挑战。作为一项高质量随机对照试验，SINEMA 项目的研究成果为慢性病管理领域提供了强有力的科学证据支持。这项研究填补了全球范围内关于脑卒中幸存者长期管理的研究空白，尤其是在资源有限的农村环境中，为如何设计和实施高效、低成本的干预措施提供了重要参考，”SINEMA项目负责人、昆山杜克大学全球健康研究中心教授阎丽静表示。
创新的综合干预方式
“SINEMA设计是一个综合的干预模式，它主要由三个主要组成部分组成：乡村医生赋能、患者自我管理、社区和家庭的多层次参与提供支持体系。慢病的干预管理是一个漫长而复杂的过程，仅靠医生或靠患者自身是远远不够的。我们在干预设计中也应用了移动医疗技术，这对增强干预效率、建立和患者的有效沟通十分关键，”文章第一作者、昆山杜克大学全球健康研究中心研究员谭洁表示。
- 乡村医生赋能：基层医疗能力的提升 乡村医生在农村医疗服务体系中的重要地位。SINEMA项目通过为乡村医生提供定制化的培训，帮助他们掌握脑卒中管理的关键技能，包括如何进行血压监测、药物指导以及健康生活方式的宣教。同时，项目为医生配备了一款移动医疗应用程序，帮助他们记录患者的健康数据，并根据患者的具体情况制定个性化的干预计划。此外，为了激励医生积极参与干预并确保服务质量，项目引入了基于绩效的奖励机制。
- 患者自我管理支持：提升健康意识与依从性 在农村地区，患者常缺乏必要的疾病管理知识和工具。SINEMA 干预通过每日自动语音提醒，为患者提供易于理解的用药指导、健康建议和生活方式教育，帮助患者建立起长期的健康管理习惯，显著提高了用药依从性。此外，通过技术支持，患者能够更好地理解自己的健康状况，并在医生的帮助下实现健康目标。
- 社区与家庭的支持：形成多层次的健康保障体系 通过动员家庭成员和社区资源，项目为患者提供情感支持和行为监督。这种多层次的支持体系帮助患者克服在健康管理中的心理和行为障碍，同时为干预措施的长期有效性提供了保障。
降低脑卒中复发风险，改善长期健康结果
SINEMA 干预于2017年在河北省南和县启动，共覆盖了50个村庄，招募了1299名脑卒中幸存者参与随机对照试验。干预持续一年，并在干预结束后进行了多次随访，以评估干预的长期效果。本次研究是基于 66.6 个月（5.5年）的随访数据，中期随访结果进一步肯定了SINEMA 项目在改善患者健康管理和降低脑卒中复发风险方面的显著效果。主要研究结果表明：
- 对血压控制有显著效果 干预组患者的收缩压（SBP）平均比对照组低 2.8 mmHg（95%置信区间：-5.3 至 -0.3，P=0.03）。尽管较一年随访时的 -2.9 mmHg 略有减弱，但这一长期血压改善对脑卒中复发的预防仍然具有重要意义。
- 脑卒中复发率的显著降低 干预组的脑卒中复发率较对照组降低了 23%（风险比为 0.77；95%置信区间：0.61 至 0.99），绝对风险减少了 6 个百分点。这一成果进一步证明了综合干预措施在降低脑卒中复发风险方面的有效性，为未来的二级预防策略提供了有力支持。
- 健康公平性的提升 研究发现，SINEMA 干预对女性、教育水平较低和家庭收入较低的患者效果更为显著。这些弱势群体通过项目支持，缩小了与社会经济地位较高人群之间的健康差距，进一步展示了健康公平性在慢性病管理中的重要性。
展望未来：扩展与深化研究
SINEMA 干预通过提升乡村医生的能力和引入技术辅助，提高了患者的健康管理水平，并有效缩小了城乡之间的健康差距。其成功经验为公共卫生政策的制定提供了宝贵启示，尤其是在如何利用技术和基层医疗服务优化慢性病管理。这一成果不仅对中国农村地区具有重要意义，也为其他发展中国家和地区的慢性病管理提供了可借鉴的模式。
未来，研究团队计划在2027年进行基线后的10年终点评估，以深入探索干预的长期健康效益、可持续性和经济可行性，为全球类似环境提供宝贵的实践经验和政策启示。
撰稿：李睿彤，谭洁，南伊婕
点击链接，查看及下载报告：https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2828032
