3月21日，由昆山杜克大学全球健康研究中心参与的跨印度、印度尼西亚和中国三国结核病干预措施及比较卫生政策研究成果发表于《柳叶刀-区域健康》（西太平洋地区）。文章的并列第一作者为昆山杜克大学全球健康研究中心兼职助理教授、复旦大学公共卫生学院青年副研究员江蔚曦，昆山杜克大学全球健康研究中心及杜克大学全球健康研究所兼职副教授、世界银行健康、营养与人口全球实践部高级经济学家董迪。昆山杜克大学全球健康研究中心联合主任汤胜蓝教授亦参与了该项目。
研究关注了三个国家在应对结核病防治中市场失灵的政策方面存在的差距，并分析了三个国家的国家结核病防治计划（National TB Program，NTP）和医疗保险政策上尚需协同的细节。印度、印度尼西亚和中国是结核病负担最重的前三个国家，占2023年全球结核病负担的44.6%。联合国可持续发展目标 3.3（SDG 3.3）和《终结结核病战略》中设定的目标是到2030年，将结核病死亡人数减少 90%，结核病发病率降低 80%。因此，全球消除结核病的目标将在很大程度上依赖于这三个国家对结核病的成功控制。研究强调，尽管面临不同的挑战，三个国家正通过创新防治方案，并将结核病治疗纳入全民健康覆盖（Universal Health Coverage）体系等，努力加速消除结核病。
消除结核病的创新政策
通过将结核病诊断和治疗纳入全民健康覆盖计划，印度、印度尼西亚和中国正在建立更公平、更便捷的医疗保健体系。印度和印度尼西亚拥有大量私营医疗机构和多样化的医疗服务环境，它们采用公私合营（PPM）模式来扩大结核病服务的覆盖范围，充分利用私营和公共部门的优势来加强医疗服务的提供。与此同时，中国通过数百家结核病定点医院和广泛的公共卫生服务系统，以更加集中的方式开展结核病防治工作，确保筛查、转诊、诊断和治疗管理协调一致，充分体现了系统性公共卫生干预的效果。此外，在筹资方面，三个国家从过往的结核病治疗纵向筹资方式，逐步与国家的全民医保政策接轨。印度的结核病筛查、诊断和治疗项目由国家消除结核病计划（NTEP）提供资金，而与结核病相关的住院治疗则由国家税收资助的Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana（PM-JAY）医疗保险计划承担。值得注意的是，NTEP和PM-JAY还旨在覆盖私营部门的结核病治疗，因为印度的结核病患者更普遍去私立医院治疗。
在印度尼西亚，国家结核病防治计划向公共初级卫生保健中心和与计划关联的私营医疗机构提供免费的结核病基本药物和其他医疗用品。如果患者在二级和三级医疗机构接受结核病相关服务（主要是住院服务），国家健康保险计划（Jaminan Kesehatan Nasional，JKN）将承担与结核病相关的费用。在中国，国家结核病防治计划为患者免费提供基本的结核病诊断检测和一线抗结核药物。国家医疗保险几乎涵盖了所有与结核病相关的住院治疗、专家门诊和部分二线药物。结核病筛查和随访则作为国家基本公共卫生服务包的一部分，由基层医疗服务机构提供。
推动新诊断技术和疗法的应用
在医疗服务提供方面，三个国家都在通过不同的创新方式，提高覆盖、降低患者支出以及获得更好的诊疗效果。印度致力于在全国范围内推广针对耐多药结核病（MDR-TB）的贝达喹啉（BDQ）短程治疗，旨在到2022年大幅缩短耐多药结核病的治疗时间。中国也从 2019 年开始将贝达喹啉（BDQ）短程治疗纳入医保报销范畴，但各省的自付比例有所不同。在国家药物计划的管理方面，印度和印度尼西亚扩大了私营企业的参与力度，包括对企业采用基于产出的合同，并通过信息化平台，确保公共和私营部门之间的无缝交流。
印度还利用国家直接福利转移（DBT）平台，将现金直接转入150多万名结核病患者和医疗服务提供者的银行账户，作为鼓励患者寻求并坚持结核病治疗的经济激励。印度还试行了移动数字X光和基于人工智能的结核病诊断技术。此外，充分借助市场的力量，降低结核病诊断检测的成本，也是结核病防治工作的重要一环。印度于 2013年启动了”促进负担得起的优质结核病检测倡议”（IPAQT），借助市场化手段，通过谈判降低检测价格，从而提高检测量。其结果是，X-pert检测价格下降了30%-50%，检测量增加了10倍。它证明了商业实验室与国际资助者之间的合作是能够带来更可及的结核病诊断技术，并因此提高病例发现率。
尽管中国、印度和印度尼西亚逐渐通过全民卫生覆盖的策略，为加速消除结核病创造条件，但其现有的卫生体系与政策仍存在许多挑战，但研究者认为这些挑战同时也意味着新的改善机遇。例如，三个国家的国家医疗保险主要覆盖住院服务，而大多数结核病患者在治疗期间可能只会用到门诊服务。此外，由于耐药性或对免费的一线药物产生不良反应，一些患者不得不转为使用二线药物，并因此自付大部分费用，会面临不小的经济负担。
研究团队认为，这些支付方面的挑战，可通过对国家结核病防治计划中的一些保障政策进行加强，或者调整现有的医保政策。此外，国家结核病防治计划和医疗保险都应继续通过 “胡萝卜加大棒”的方式，进一步提高公共和私营部门的结核病防治质量。三个国家将结核病防治纳入更广泛的卫生体系改革，鼓励创新的筹资和服务模式，以及致力于多方合作，这也为全球其他国家提供了宝贵经验。研究团队相信，通过持续的努力和相互学习，到2030 年终结结核病流行将不仅仅是一个愿景，而是一个可实现的目标。
论文链接： https://doi.org/10.1016/j.lanwpc.2024.101045
