刘运国教授:从赤脚医生到世界卫生组织 健康公平是我一生的追求

赤脚医生

在我的家乡湖北随县,山区面积大,交通不便,当时最大的问题是缺医少药。我亲眼看到因为麻疹的流行,许多儿童因此失去生命,小儿麻痹症也非常普遍。

1974年,我高中毕业后,被新阳公社红星大队选派参加卫生培训,半年基础课,半年在卫生院实习。一年的学习之后,我和另外三名医生一起,承担11个村(当时称生产小队)的卫生保健工作。

除了管药房的医生,我们轮流在外为村民看病。主要管几件事情,第一是疾病的预防,落实计划免疫,比如脊髓灰质炎的糖丸,要一家一家送,关照小孩吃下去。落实“两管五改”(管水、管粪,改水井、改厕所、改畜圈、改炉灶、改环境),改善村民的居住环境和卫生条件。

第二就是治病,处理小伤小病。有时候半夜出诊,回来只能一个人举着火把摸黑下山,耳边还能听到狼和豹子的叫声。如果有治不了的,我要协调大队的拖拉机,把患者送到乡镇卫生院去,我自己也要陪着患者一起,去医院做交接。

第三项任务是采草药。因为缺医少药,我们很多时候要用中草药来治病,就地取材,这个任务很重。除此之外,我们还要参加农业生产劳动,每年不得少于120天。我也参加了当地新卫生院的建设,盖房子、砍树这些都是在院长带领下大家自己动手。

“赤脚医生”制度可以说是新中国初级卫生保健的雏形,用最简单最低成本的办法,解决农村医疗资源匮乏的问题,尽力普及预防保健服务。在基层做卫生工作的经历,加深了我对农村医疗卫生情况的理解,对我之后参与推动农村卫生项目的设计和落地实施很有帮助。

帮助最贫困的人口

恢复高考之后,我考上了武汉医学院,在医疗系就读。博士毕业后,我被分配到卫生部的妇幼司。因为没有公共卫生的专业背景,到1993年,我申请了加州大学伯克利分校的公共卫生硕士,补充一下这方面的知识。回国之后,我就被调到卫生部国外贷款办公室,参与到最早的全球健康国际合作项目中。

1990年代,中国的医疗条件有了很大改善,但是国家投资仍然不足。要改善贫困地区人口的健康水平,缩小他们和发达地区的差距,我们国家就利用世界银行贷款,专门设立了农村卫生项目。这个项目从1998年开始设计,到2007年实施完成,是我参与时间最长的一个项目。

2002年8月与贵州省卫生厅世界银行贷款项目办公室官员和省级专家,在大方县就《改善生殖健康与妇幼保健项目》访谈村干部和村民,了解当地服务需求。

在卫生部、财政部、国家计划委员会的领导下,我们和世界银行的项目官员一起,在项目设计上做了大量的调研工作,请了国际的专家和我们国内的专家,共同协作。当时,因为医疗领域的市场化,很多乡镇卫生院都被卖掉、私有化或者部分承包了,而项目所要做的,是在农村地区尝试重建和加强卫生体系,恢复合作医疗,建立最基本的健康保障制度。在我当赤脚医生的时候,合作医疗依赖农村集体经济,而人民公社解体后,我们要探索的是在市场经济条件下,政府承担什么义务、要怎样建立和管理这样的医疗体系和保障制度。当年这个项目所进行的探索和试点,是今天新的农村合作医疗制度的雏形和基础。然而,即便有最基本的合作医疗保障,最贫困的老百姓仍然交不起每个人10块钱的入保费。我们就和民政部一起,设置了最早的医疗救助项目,之后也演变成今天全国性的一项政策。

2002年11月与重庆市卫生局中国基本卫生服务项目办公室主任修蓉、世界银行项目经理、英国国际发展部项目项目官员一起,在重庆市黔江区与当地干部和村民讨论利用项目资金支持恢复农村合作医疗制度的试点方案。

这个项目也设计了县乡村三级医疗服务体系,做了明确的职责划分,制定服务标准和基本药物清单,建立相互转诊和服务评价体系,包括减少和防止抗生素滥用、上级对下级的卫生督导和支持等内容。除此之外,项目还引进了一些新的理念和做法,例如在青海、山西和甘肃推广被动式太阳能卫生院,帮助青海牧区卫生站利用光伏供电,在河南的卫生院尝试地热利用,保持医院的温度恒定等。就地取材,也节约了资金。现在看来平淡无奇,但是在当年是很大的技术突破。

2003年12月与中国基本卫生服务项目世界银行项目经理、英国国际发展部项目负责人、重庆市巫溪县政府领导一起,访问巫溪县山区农村,调研项目支持开展的 “特困人口医疗救助” 活动效果。

“中国基本卫生服务项目”是当时世界银行1998年度10个获得最佳设计奖的项目中,唯一的一个卫生项目。它汇集了国内外专家、中国各级政府部门的管理者、基层卫生人员和村民的智慧与热情,广泛吸收了世界银行的国际经验。2019年,当我和参与过这个项目的世界银行、英国国际发展部(DFID)官员以及国内外专家结伴到甘肃旅行时,顺道回访了一个卫生院,当地的卫生部门仍然还在使用当年设计的卫生服务管理督导手册。

国际交流 根植本土

每个国家都有自己的长处,也都面临不同的卫生挑战。一些问题有共性,一些问题为当地特有。在全球健康领域,我始终相信,交流与合作,才能促进彼此的发展和医疗卫生的改善。

在做贫困人群的医疗救助制度设计时,我们没有成熟的先例可以参考。因此,我们不但要看发达国家走过的路,也要取发展中国家的经。泰国当时就针对贫困人口设计了一个“30泰铢”(约等于人民币5.9元)计划,交一点点的钱,就可以享受一个最基本的健康服务包,这为后来的基本公共卫生服务包提供了参考。

在项目中,我们最初设计了12项最具成本效益的重点卫生干预,各个县按照他们自己的卫生规划,选择最适合当地情况的三种服务,由项目提供资金,基层来执行干预,比如妇幼保健、农村白内障手术、免疫规划、加碘盐、学校寄生虫病防治等。

到了2007年前后,随着中国社会经济的发展,医疗卫生条件有了更大的改善,中国也很快要从世界银行的资助中毕业了,也就是不能再利用其低息贷款了。我之后加入了世界卫生组织,不仅是让中国的经验可以走出去,也为帮助更多的发展中国家改善医疗卫生条件,帮到更多的人。

2011-2014年担任世界卫生组织驻老挝国家代表。2014年摄于老挝万象WHO办公室。

医疗条件的改善并非全然依赖高精尖技术、建很多的三甲医院,还在于“以人为本”,发挥每个人的力量。也许是从事基层卫生工作的经历,我对初级卫生保健情有独钟。不管国家发展到什么程度,动员每个人、动员每个家庭、每个社区,发挥本地经验、本地力量,是最行之有效的办法。比如慢性病的防治,需要每个人都对自己的健康负责,需要社区提供就医就诊的便利,所以我们非常需要共同建立一个有利于健康的社区和大环境。

2019-2020年担任世界卫生组织西太平洋地区办公室规划司司长。照片摄于菲律宾马尼拉WHO西太区办公室。

世界上有很多很好的经验,理论如何转化为适合当地情况的具体措施,需要动一番脑筋,需要当地的民众、社区和政府一起来想办法。我在老挝担任世界卫生组织国家代表期间,通过和当地的政府、社区合作,邀请当地村长、妇女一起参与母婴卫生保健的倡议和教育,和卫生人员一起采取行动,可以说用了最少的资源,做了最好的干预。

“后浪”可期

2021年,我加入昆山杜克大学。除了日常的行政工作,我负责讲授“全球健康项目设计和评估”这门课。有别于以往,我以三尺讲台,开启一种新的参与全球健康工作的方式。

在全球健康领域,我们需要具备国际视野,能理解多种文化,又能够把理论转化为实践的年轻一代。做论文也好、实习也好,我们希望学生不仅仅是上课、考试、拿文凭,而是能够在解决一个个实际问题的过程中,链接世界,有所收获,有所成长。

2023年5月与昆山杜克大学全球健康理学硕士项目2023届毕业生合影

我们的全球健康项目也获得了很多外部捐赠者的支持,鼓励学生积极参与到全球健康的事业中,为他们去国际组织实习、工作,提供资金支持,帮助他们的职业发展。

卫生资源一直是非常有限的,怎么样更好利用,最有效利用资源,是所有卫生体系都面临的共同挑战。新冠大流行后,全球卫生不平等状况进一步恶化,多个联合国可持续发展目标的进展停滞甚至出现倒退。此时,国际间的卫生协作、应对共同的卫生挑战,更具现实意义和紧迫性,更需要各方共同努力,也更需要年轻的“后浪”,加入其中,推动卫生改善和健康公平。