一、异地就医规模快速增长，已成为医保治理的重要议题
异地就医是指基本医疗保险参保人员在参保地以外发生的就医行为。按就医区域可分为省内异地就医和跨省异地就医。近年来，随着人口流动加快以及随迁养老和重大疾病诊疗的增长，异地就医需求持续释放，异地就医规模快速扩大，已成为医保基金管理的重要议题。2026年4月，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行[1]，标志着我国医保基金监管进入法治化、规范化阶段。
从全国情况来看，异地就医服务量和费用规模均快速增长。2019-2024年，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医人次从0.98亿跃升至3.97亿，增幅超过三倍；相应异地就医费用从4361亿元增至7867.74亿元，年均复合增速约12.5%，2024年其占医保基金总支出比重达26.4%（图1A）。
险种结构上，职工医保异地就医人次（2.62亿）高于居民医保（1.34亿），但居民医保异地就医费用（4683.6亿元）规模高于职工医保（3184.1亿元），提示居民医保异地就医可能更集中于住院和重症诊疗（图1B）。
服务类型上，门诊跨省直接结算增长尤为明显，2024年跨省门诊直接结算达2.24亿人次，同比增长约90%。这反映政策便利化和全国联网结算能力提升，也提示需关注非必要服务利用和基金运行风险（图1C-D）。
区域结构上，省内异地就医规模仍高于跨省。据《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，当年省内异地就医约1.52亿人次，跨省约0.90亿人次。值得注意的是，2024年全国跨省异地就医直接结算已达2.38亿人次，较2023年增长约85%，省内与跨省的规模差距已大幅缩小。
图1 2019-2025年全国异地就医人次和费用统计数据
数据来源：《全国医疗保障事业发展统计公报》（2019-2025年）、《全国医疗保障事业发展统计快报》（2019-2024年）
以上海市为例，基于上海市健康信息网大数据平台住院病案数据的公开文献显示，异地就医使用的住院服务呈现“规模持续扩张、资源高度集中、来源地理邻近、病种以肿瘤为主”等特征。具体表现为：
（1）规模持续增长。2019—2023年，上海市外来就医患者住院人次从110.56万增至134.54万，占全市住院总人次的比重由18.53%上升至23.85%；
（2）聚焦于头部三级医院。外来住院患者中，84%以上在三级医院就诊，头部医院承接了绝大多数异地患者[2]；
（3）地理邻近性。来自长三角地区的外来患者占比持续超过60%；其中，仅江苏省来沪肿瘤患者占比即在30%以上；
（4）外来就医患者住院费用前20位的病种集中在肿瘤及其相关治疗方面[2]。外来就医患者以肿瘤放化疗、免疫及靶向治疗为主，占比超过40%；2019-2023年，外来住院肿瘤患者人次从44.49万增至54.89万，相应住院费用从105.35亿元升至156.88亿元，肿瘤科就医人次增幅高达166.69%。主要癌种依次为消化系统恶性肿瘤（26.62%）、呼吸系统恶性肿瘤（20.93%）、良性肿瘤（9.63%）和乳房恶性肿瘤（7.88%）[3]。
二、异地就医管理体系逐步完善，管理重点由便利结算转向综合治理
异地就医关系到医疗服务可及[4]、基本医保权益携带[5]、医保基金安全[6]等，是我国医疗保障的重要部分。现阶段，我国异地就医大体形成备案、待遇、结算、支付和监管五个方面的管理框架，政策重心正由提高结算便利性逐步转向提升跨区域治理效能。
备案方面，参保人员跨省异地就医可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或参保地经办机构窗口等渠道办理备案。近年来，京津冀探索区域内无需异地就医备案手续[7]，备案便利化改革持续推进，与基金管理规范化要求同步推进。
待遇方面，异地就医基本采用“就医地目录、参保地政策”规则，就医地目录是指支付范围按照就医地三大目录（基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施目录）相关规定执行，参保地政策是指起付线、报销比例和封顶线等报销规则执行参保地基本医疗保险[8]。
结算方面，异地就医已由“参保人先行垫付、回参保地手工报销”转向“备案后直接结算”[9]。参保人异地就医时原则上只需支付个人负担部分，医保基金支付部分由经办机构与定点医药机构结算。2024年，全国跨省异地就医直接结算惠及参保群众2.38亿人次，减少群众资金垫付1947.25亿元[10]，政策成效明显。
支付方面，早期跨省异地就医费用医保基金支付部分实行地区间先预付后清算，清算按照国家统一清分、省市两级清算、按月全额清算的方式开展，支付方式以按项目付费为主[11]。2024年以来，国家明确要求逐步推进省内异地就医住院费用纳入DRG/DIP管理[12,13]。
监管方面，政策持续强化就医地管理责任和跨区域协同监管。就医地经办机构将异地就医患者纳入本地同质化管理，相关费用纳入智能审核、日常监管和专项检查范围，通过联合检查、信息共享和大数据筛查等方式防范基金风险[14]。
三、我国异地就医管理仍面临较为突出的挑战
（一）备案便利化与分级转诊衔接不足，异地就医需求快速释放
当前我国异地就医备案管理总体较为宽松。在提升群众就医可及性的同时，部分轻症、常见病患者可能绕开使用参保地医疗资源，直接流向异地高等级医院，形成非必要异地流动。高铁网络、互联网医疗等发展进一步降低了异地就医的时间和信息成本，强化了这一趋势。已有研究显示，异地就医即时结算、直接结算等政策可能对居民异地就医需求产生额外诱导效应[15,16]；个别地区“免备案”政策实施后，异地就医职保患者人数明显增长[17]。随着备案便利化水平不断提升，若分级诊疗、转诊审核和支付方式等衔接不足，异地服务利用增长可能进一步推高基金支出压力，并加剧优质医疗资源供需矛盾。
（二）待遇标准与费用水平存在区域差异，异地与本地就医负担差距较明显
我国基本医疗保险长期实行属地化管理，筹资水平和待遇标准总体与地方经济发展水平相适应，不同统筹地区在起付线、报销比例、最高支付限额以及门诊慢特病保障范围等方面存在一定差异，不同病种的保障水平也不完全一致。在“就医地目录、参保地政策”规则下，不同地区待遇差异可能影响参保人的实际报销水平，并可能强化向高水平地区的就医流动。已有研究表明，西北某地居民医保住院赔付数据显示，在控制患者人口特征、疾病严重程度后，异地就医患者医疗费用比本地就医高出44%[18]；东部某县结算数据表明，省内和跨省异地就医均会推高患者自付费用和参保地基金支出压力[19]。随着异地就医规模快速增长，参保地与就医地之间的支付责任衔接压力也同步上升，尤其在异地转诊、长期异地居住和重大疾病治疗等场景下，这一问题表现得更为明显。
（三）属地化管理与跨区域就诊之间存在权责错配，协同监管机制仍不健全
异地就医监管的根本难点在于，服务发生地与基金责任承担地相分离。就医地掌握诊疗行为和费用发生过程，参保地承担基金支付责任，由此形成就医地监管动力不足、参保地监管能力有限的权责错配，跨区域联合稽核和违规查处落地难度较大[18]。与此同时，医保、卫生、财政等相关部门之间的协同配合机制尚未完全理顺，跨区域监管仍缺乏明确的制度保障和统一的操作规范。违规行为查处方面，现有手段和力度不足尚不足以对欺诈骗保行为形成有效威慑[14]，难以充分适应异地就医规模快速增长和基金监管精细化管理的现实要求。
（四）改革协同推进不足，异地就医规模扩张加剧区域基金与资源配置失衡
当前，备案便利化、支付方式改革、分级诊疗引导和跨区域监管协同等政策进度不一，各地改革参差不齐，整体上尚未形成有效的政策合力。部分省份已出台专项办法，初步建立异地就医总额预算、病种分组、权重分值、结算清算和审核监管等管理框架，如山东、江西、湖北等地；也有一些省份虽已出台政策或开展试点，但尚未形成清晰、可操作的专项要求。传统按项目付费与优质医疗资源集中叠加，费用约束机制相对薄弱，容易引发过度诊疗等潜在风险，推高异地就医整体费用[19]。同时，异地就医需求持续向医疗中心城市集中，基金从流出地向流入地转移，加大流出地统筹基金预算压力；优质医疗资源进一步向头部城市聚集，可能抑制流出地医疗服务能力的提升，加剧区域医疗资源配置失衡[2]。为有效应对上述挑战，需要在备案管理、待遇衔接、监管协同和支付改革等维度协同推进，系统完善跨区域医保治理机制。
四、推进异地就医精细化治理的优化方向
（一）完善异地就医管理与激励，合理引导患者有序流动
坚持便利群众与规范管理并重，完善异地就医分类管理机制。对异地长驻人员，按照就医地原则进行常规管理；对异地转诊人员，完善转诊转院制度，明确医疗机构资质要求，规范转诊流程，对非急诊、非疑难重症患者加强合理性审核。统筹运用支付标准、报销比例等政策工具，通过调整激励机制引导患者优先在参保地或基层医疗机构就诊，推动常见病、多发病回归本地就医，促进优质医疗资源有序下沉和区域均衡布局[20]。我国异地就医备案与欧盟跨境就医“预先授权”（prior-authorization）类似，欧盟目前已形成“条例+指令”双路径，将授权管理与支付标准、结算路径挂钩。具体路径包括：社会保障条例下计划性跨境就医通常需事先授权，其遵循就医国标准，参保国与就医国之间直接结算；欧盟指令下一般无需授权，但住院、高成本、高风险服务需授权，其遵循“参保国目录、参保国标准”，通常需患者预付费用后报销[21]。我国也可对计划性住院、高费用诊疗、跨区域转诊等情形强化事前审核和支付规则衔接等。
（二）强化异地就医待遇政策衔接，降低规则差异带来的制度性负担
健全异地就医待遇衔接和评估机制。依托医保结算数据，动态监测不同地区异地就医患者的实际报销水平、自付比例和保障可及性，重点识别待遇差距较大、费用负担较重的病种、人群和地区，为优化待遇政策衔接提供依据。对跨区域就医需求较强、医疗支出负担较重的肿瘤、循环系统疾病、门诊慢特病等重点病种，探索建立待遇政策协同调整机制。
国际经验方面，西班牙、意大利等国建立全国统一服务项目清单或最低保障范围，作为跨区域就医待遇衔接的制度基础；意大利对超出统一清单的服务，通过直接向患者居住地收费的方式处理，有效减少跨区域费用补偿争议[21]。上述做法对我国推进待遇衔接规则标准化具有一定借鉴意义。
（三）加快医保支付方式改革，健全差异化支付过渡机制
加快把异地就医纳入按病种付费、总额预算等支付方式改革框架，参照“先省内、后跨省；先住院、后门诊；先常见病种、后复杂病例”的推进思路，稳步扩大异地就医按病种付费覆盖范围，逐步形成与跨区域就医流动相适应的多元复合支付方式，发挥支付方式对医疗服务行为的引导及约束作用。同时，完善异地就医差异化支付过渡机制。统筹考虑参保地基金承受能力、就医地医疗服务价格水平、病种结构和医疗资源集聚程度，配套科学合理的总额预算、病种分组、权重费率、特例单议、结余留用等规则[22]。例如，意大利以国家统一DRG分组为基础，执行就医地费率并受国家最高价约束，并对特殊病例和特殊项目给予补偿；浙江省将统筹区参保人员本地和异地住院医保基金支出一并纳入住院医保基金年度预算总额[23]；湖北省通过分步过渡和分档系数设置，逐步调整至与就医地相同的付费标准[24]。此外，探索建立跨区域基金调剂、风险共担和跨期准备金机制[5]，平滑异地就医支出波动，防止基金风险在流出地或流入地单向累积。
（四）健全异地就医监测和协同监管，形成医保基金管理闭环
建立异地就医基金运行监测预警机制，依托全国统一医保信息平台，常态化监测异地就医流入流出规模、基金支付结构、费用增长率、重点病种支出变化等指标，及时识别基金运行风险。对流出规模大、基金承压明显的地区，结合基金累计结余、人口流动趋势和转诊结构，完善预算安排、风险预警和调剂支持机制；对流入规模大的医疗中心城市，将异地患者服务量、费用增长水平和监管成本纳入医保支付预算、基金运行分析和区域绩效评价，提高预算管理和基金配置的精准性。例如，湖北省加强异地就医直接结算率、次均住院费用及涨幅、政策范围内报销比例、实际报销比例等指标分析，重点监测同病组（种）本地和异地参保人员费用、平均住院日等差异[24]。
在协同监管方面，加快构建权责明确、信息贯通、协同高效的跨区域监管机制，防止过度医疗和基金滥用[5]。依托全国统一医保信息平台，加强异地就医全流程数据归集、比对分析和风险预警。国际经验显示，不少国家和地区均重视信息化网络建设，通过电子健康网络、卫生信息系统等平台，支撑身份识别、信息传递、费用监测等功能。以欧盟为例，建立国家联系点、电子健康网络和欧洲参考网络，构建信息传递和共享网络，有效减少患者在跨境就医中的信息不对称问题。同步健全医保、卫健、财政、市场监管等部门协同联动机制，完善跨区域联合稽核、线索移送、结果互认和责任追溯制度，并将异地就医费用控制、违规行为发生率和协查配合情况纳入定点医疗机构协议管理与绩效考核，增强就医地主动控费、规范服务和配合监管的内生动力[25]。
Abstract
With increasing cross-regional population mobility, growing demand for elderly care among migrant populations, and the strengthened agglomeration effect of high-quality medical resources, cross-regional medical care has shifted from a temporary and individualized need to a routine governance issue within the medical security system. From 2019 to 2024, the number of cross-regional medical visits in China, including general outpatient and emergency visits, outpatient services for chronic and special diseases, and inpatient services, increased from 98 million to 397 million, while corresponding medical expenditures rose from RMB 436.1 billion to RMB 786.774 billion. In 2024, direct settlement of interprovincial cross-regional medical expenses benefited 238 million insured individuals nationwide and reduced advance payments by RMB 194.725 billion.Direct settlement for cross-regional medical care has effectively reduced the advance-payment burden and reimbursement costs for insured individuals. However, the separation of the place where medical services are delivered, the place where benefit entitlements are determined, and the place where fund liability is borne has created new problems and challenges for cross-regional medical care management in areas such as benefit coordination, payment adaptation, fund balance, and cross-regional regulation. Based on a review of China’s policy progress in cross-regional medical care across five dimensions—filing and registration, benefit entitlement, settlement, payment, and supervision—this paper draws on domestic and international experience and proposes policy recommendations to improve the classified management of cross-regional medical care, strengthen benefit coordination, accelerate payment reform, and enhance monitoring and collaborative regulation. These recommendations aim to better adapt medical insurance governance to the new context of population mobility while safeguarding fund security and institutional equity.
