城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）是我国基本医疗保险制度的两大支柱之一，主要覆盖未参加职工医保的城乡居民，在保障基本医疗需求、分担疾病经济风险和推进全民医保中发挥着基础性作用。2026年7月，国务院印发的《国民健康“十五五”规划》明确要求“巩固拓展基本医疗保险覆盖面，健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制”、“减轻参保者个人费用负担”。2026年8月，国家医保局印发《全民医疗保障“十五五”规划》，明确提出“十五五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%左右。在此背景下，如何稳定重点人群参保、巩固基本医保覆盖水平，成为“十五五”时期全民医疗保障制度建设的重要议题[1,2]。
然而，居民医保参保规模近年来持续收缩，与职工医保参保人数增长形成鲜明对比，“职工增、居民减”的结构性分化日益明显。已有研究表明，未参保及持续参保困难更多集中于低收入、多人口、老年和收入就业不稳定群体，反映出居民医保覆盖变化不仅涉及个人参保意愿，也与不同群体的持续参保负担能力及制度保障条件密切相关。居民医保实行政府补助与个人缴费相结合的筹资机制，中央财政已成为居民医保政府补助和困难群众医疗保障的重要资金来源，为完善参保资助政策提供了制度基础，但地区财力、低收入人口规模和人口老龄化程度存在较大差异，仍可能造成各地参保资助能力和个人缴费负担不均。
本文基于最新统计数据，分析定额缴费、老年居民收入保障、医疗救助资助等因素对持续参保的影响，并据此提出稳定居民医保覆盖的政策建议。
一、巩固拓展基本医疗保险覆盖面：新形势下的新挑战
（一）参保规模持续下降，居民医保是主要成因
当前我国基本医疗保险总体保持高覆盖水平，但居民医保参保人数持续下降，医保覆盖稳定性正面临新的挑战。从参保规模看，2019—2025年，居民医保参保人数连续7年下降，由约10.25亿人降至9.42亿人，累计减少约8300万人；同期，职工医保参保人数由约3.29亿人增至3.89亿人，增加约6000万人（图1）。但是职工医保参保人数的增加不抵居民医保参保人数的下降，导致全国基本医保总参保人数在2021年达到约13.6亿人的峰值后持续回落[3,4]。未来，随着劳动年龄人口持续减少，以及人工智能等新技术和经济结构转型对正规就业的影响，职工医保参保人数的增长将趋缓甚至可能转为下降，基本医保覆盖稳定性或将面临更大压力。
从覆盖水平看，国家医保局《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2025年底，全国基本医保参保133069.39万人，“参保率巩固在95%”[3]。但公报中95%的参保率系按“应参人数”口径*测算，如按全国总人口作为近似估算[5]，基本医保“估计覆盖率”由2021年的96.5%降至2025年的94.7%，累计下降1.8个百分点，并自2023年以来连年低于95%的政策目标。尽管国办发提出建立连续参保激励和零报销激励机制后，2025年居民医保参保人数降幅明显收窄，但其持续下降趋势尚未根本扭转[6]。居民医保参保规模持续收缩，不仅可能削弱风险共济和基金互助能力，也将增加制度运行的长期可持续性风险[7]。更值得关注的是，参保流失并非均匀分布于不同人群，其背后可能存在明显的年龄、收入和就业结构差异，有必要进一步识别[8]。居民医保个人缴费标准持续提高，而居民收入增速放缓、人口老龄化加快和灵活就业规模扩大等因素共同作用，使居民医保持续参保的可负担性问题近年来逐步显现。下文将重点分析不同群体持续参保面临的制度约束及其影响。
注： 数据来源于《2019—2025年全国医疗保障事业发展统计公报》。参保率按基本医疗保险总参保人数除以总人口数估算。
（二）未参保人群更多集中于经济脆弱和保障薄弱群体
更值得关注的是，居民医保参保流失更多出现在低收入、多人口、收入不稳定以及社会保障水平相对较低的家庭[9]。相关调查进一步印证了这一特点。某市未参保人群中，58.67%的受访者月收入不超过2000元，36.67%将“缴费水平较高”列为未参保原因[10]。湖南省医疗保障局2024年的问卷调查显示，74.4%的受访者将“收入较少、缴费困难”列为首要因素[11]。上述证据表明，未参保现象与家庭收入、人口规模和支付能力密切相关。
不同人群面临的约束有所差异。第一，低收入和多人口家庭更容易受到家庭总缴费负担的影响[7,12]。第二，主要依靠城乡居民基本养老保险待遇生活的老年人，面临医保着个人缴费上涨与收入增长有限之间的不匹配。相关研究发现，老年居民参保率会随缴费标准提高而下降，提示其持续参保对缴费水平较为敏感[13]。第三，低保对象、特困人员及其他困难群体的参保能力，较大程度取决于参保资助能否及时、充分落实，以及地区间资助标准能否覆盖其实际困难[14]。此外，部分收入波动较大、就业状态频繁变化的灵活就业人员，虽然已可在就业地或常住地参保[15]，但仍可能面临缴费能力和连续参保压力[16,17]。
二、居民医保参保人数下降的结构性因素
（一）个人缴费较快增长，定额筹资的累退性逐步显现
居民医保实行定额缴费，随着个人缴费标准持续提高，其对低收入群体形成的相对负担差异日益明显。从2003年新型农村合作医疗制度建立，到城乡居民基本医疗保险制度逐步整合实施，农村居民个人最低缴费标准由每人每年10元提高至2025年的400元（图2）。同期，农村居民收入虽持续增长，但个人缴费占收入的比重仍明显上升。新农合期间，各地普遍建立农村医疗救助制度，资助贫困农民参加新农合，即免费参保。而居民医保个人缴费占农村居民人均可支配收入的比例由2003年的约0.4%升至2024年的约1.7%，表明农村居民参保的相对经济负担不断增加。
收入分组进一步显示，定额缴费对低收入群体的影响更为突出。对于农村最低收入20%人群，个人缴费占其人均可支配收入的比例由2003年的约1.2%升至2024年的7.4%；而在最高收入20%人群中，该比例始终低于1%（图2）。财政补助标准同期持续提高，但增幅低于个人缴费。2019—2025年，个人缴费标准由250元提高至400元，增长60%；财政补助标准由520元提高至700元，增长约35%[3,18]，个人缴费增长快于财政补助增长，居民承担的筹资责任不断增加。
家庭人口规模进一步放大了这一负担。对于有多名参保成员的农村家庭，按人缴费将累积为较高的家庭总支出。例如，河北一个四至八人的家庭，全家年度参保费用可达1600—3000元，可能接近部分低收入家庭一个月的收入，家庭人口规模会放大按人缴费形成的经济压力，也不利于居民医保筹资公平性的实现[19]。在居民医保实行年度缴费、参保具有一定自主选择空间的情况下，个人缴费持续上涨可能削弱低收入和多人口家庭的持续参保能力，增加中断参保风险。
注：2003—2015年采用新型农村合作医疗个人缴费标准，2016年及以后采用整合后的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准。“低收入组”和“高收入组”分别为农村居民收入五等分组中的最低和最高收入组，趋势线表示个人缴费占相应收入组年人均可支配收入的比重。数据来源于国家卫生健康委员会、国家医疗保障局和国家统计局公布的相关最新数据及统计年鉴；因2025年居民收入统计数据尚未发布，数据截至2024年。
（二）养老金与保费的“剪刀差”挤压老年群体的参保空间
较为统一的定额缴费要求与地区间差异较大的养老保障水平相叠加，使部分低收入老年人承担着明显高于其他群体的相对缴费负担，也增加了经济欠发达地区稳定老年群体参保的难度。如图3所示，在多个省份，居民医保的年缴费额相当于基础养老金月标准的数倍。吉林省的年缴费额约为当地月基础养老金的266.2%，陕西省约为245.4%。这意味着，一位仅依靠基础养老金生活的老年人，需要拿出近三个月的基础养老金才能完成一年的医保缴费。虽然基础养老金并非老年居民的全部家庭收入，但年度保费一次性缴纳，占其定期现金收入的比例较高。对于独居、低收入或家庭支持有限的老年人，持续参保可能面临更大困难。
已有研究估计，当个人年缴费超过450元时，一些地区老年居民参保率可能降至90%以下[13]。该结果虽不能直接外推至全国，但提示个人缴费持续提高可能削弱部分老年群体的参保可负担性，并增加参保中断风险[9]。
这一问题还呈现出明显的区域差异。在中西部多数省份，年缴费额相当于月基础养老金的两倍以上；而在北京、上海等经济发达地区，年缴费额仅为月基础养老金的50%左右。两类地区老年人的相对缴费负担相差约4倍。统一的缴费标准与差异巨大的养老金水平相结合，导致经济欠发达地区的老年群体承受着更高的缴费压力。
针对这一问题，国内部分地区已开始探索老年居民医保缴费减免政策。例如，山东滕州对60—69周岁老年人实行居民医保个人缴费减半，对70周岁以上老年人实行全额资助；山西沁源则将居民医保全额资助范围扩大至60周岁以上老年人[20,21]。 地方实践表明，针对老年人的差异化缴费支持具有一定的现实可行性。国际上，越南河内也已将100%医疗保险费支持范围扩大至60周岁及以上老年人，说明针对老年群体实行更高水平参保资助具有一定的国际实践基础[22]。
注： 医保缴费为2026待遇年（2025年秋集中征缴）普通居民标准；基础养老金数额指农村居民每月可领取的最低基础养老金（不含个人账户和高龄补贴），统一用2025年7月1日起执行口径。数据来源于各地医疗保障统计公报及财政、人社部门官方网站。百分比数值等于城乡居民医保年度个人缴费金额/月基础养老金*100%。
（三）医疗救助地区差异削弱了对困难群体的兜底能力
现行医疗救助对于困难群体的医保参保资助标准不一，各地资助比例及个人实际缴费水平存在较大差别。医疗救助制度为困难群体提供了参保缴费支持，现行政策根据困难程度实行分类资助，对特困人员、孤儿等重点对象通常给予全额资助，对其他困难群体则实行部分资助。省级政策一般明确资助对象范围和最低资助标准，地方可结合地方财力追加资助，但受地方政策和财政能力差异影响，各地资助比例及个人实际缴费水平存在较大差别。
如图4所示，在部分地区，符合条件的困难群体仅需缴纳80元即可参保（如河南郑州，约为标准缴费的20%）；而在贵州、甘肃等西部省份，同样被认定为“需要救助”的群体仍需缴纳约300元，相当于标准缴费的70%-75%。对于经济状况相似的困难家庭，其所面临的参保经济门槛可能因其所在地区的不同而相差数倍。居民医保实行年度集中缴费，资助比例较低的困难家庭仍可能面临较大的当期支付压力，影响持续参保[23]。
救助标准的差异还体现在对救助对象的认定范围上。以天津市为例，边缘低收入家庭可获得高达90%的缴费补贴；而在福州市，同类家庭可能完全得不到任何参保补贴（图4）。这种区域间的不均衡，使得医疗救助制度难以充分发挥其“兜底线”的功能。对于因医疗支出增加、收入不稳定等原因陷入困难但尚未达到严格救助标准的家庭，现有支持可能不足以消除其参保障碍，进而影响居民医保参保的公平性和稳定性。
注：数据整理自各省、市医疗保障局发布的2025-2026年度城乡居民基本医疗保险参保缴费政策文件。补贴后个人缴费范围为区间值，反映不同类别医疗救助对象（如特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者等）享受分类资助后的实际个人缴费差异。其中，下限（0元）通常对应特困人员（全额资助），上限对应低保边缘家庭或监测对象（定额资助）。
已有研究表明，在低于农村居民人均可支配收入40%-50%的低收入标准下，分类资助农村低收入人口参保所需资金约为119亿—206亿元，明显低于全部全额资助所需的289亿—413亿元[7]。虽然该研究采用农村居民收入中位数划定低收入线，不宜直接作为全国统一认定标准，但其测算仍表明，分档资助能够在扩大受益范围的同时兼顾财政可承受性。所需资金可由中央和地方财政共同承担，并根据低收入人口规模和地方财力状况，对中西部及财政困难地区适当提高中央财政分担比例。
三、稳定居民医保覆盖面的政策建议
居民医保参保人数持续下降，反映出统一定额筹资制度与居民收入分化之间的适配性不足，也暴露出困难群体参保支持和财政保障机制仍有完善空间。为进一步稳定居民医保覆盖，建议从完善困难群体参保资助、减轻农村老年人缴费负担和优化财政保障机制三个方面完善居民医保参保长效机制。
(一) 对低保对象实行零自付，对其他低收入人口实行分档资助
目前我国已对特困人员参加居民基本医疗保险缴费实行全额资助、对低保人员按不低于保险缴费60%的比例资助的政策。建议在此基础上，将低保对象统一纳入居民医保个人缴费“零自付”范围，由医疗救助资金先行资助，进一步降低困难群众因缴费负担导致断保、脱保的风险。
建议对尚未纳入低保的低收入人群的参保缴费，实行部分或全额资助。低收入人群的身份认定标准，可按全国居民人均可支配收入中位数（以下简称“收入中位数”）的60%来确定。建议对低收入家庭分三档实行部分或全额资助：对家庭人均可支配收入低于收入中位数40%的人群，给予100%的缴费资助；对收入水平在中位数40%以上、50%以下，以及50%以上、60%以下的人群，分别给予75%和50%的缴费资助。省级政府可结合地区物价、财政能力和现有低收入人口认定标准适当调整。
具体实施中，可依托民政低收入人口动态监测平台，推动医保、民政、税务和社会保障等部门信息共享，实行自动识别、免申即享和年度动态调整，并保留个人申请与复核渠道。同时，对因提高参保资助水平产生的新增支出，应避免简单增加基层财政负担，对部分地方财政确有困难的省份，由省级财政与中央财政给予专项转移支付。
（二）完善老年居民医保缴费减免政策
建议对年满60周岁、领取城乡居民基本养老保险待遇、未参加职工医保且未享受参保全额资助的老年居民，实行居民医保个人缴费减半；对其中70周岁及以上人员，可进一步提高资助比例，具备条件的地区可实行全额资助。优先在居民医保年度缴费超过当地两个月基础养老金的中西部地区开展试点，差额由中央和省级财政分档分担。由于居民医保实行年度集中缴费，这种收入与缴费增长不匹配，容易对低收入老年人形成较强的现金流压力。相比之下，参加职工医保并达到规定缴费年限的退休人员，退休后不再缴纳基本医保费，而主要依靠城乡居民基本养老保险基础养老金生活的老年居民在领取养老金后仍需继续缴纳居民医保个人费用。减轻老年居民的缴费负担，有助于促进不同医保制度的退休人员之间缴费责任的公平性。
政策实施中，可依托城乡居民养老保险、医保和医疗救助信息开展自动比对，实行免申即享，并建立政策实施效果评估机制，根据老年居民参保率、财政支出和地区保障水平变化逐步完善资助范围和标准。
（三）进一步加强中央财政在基本医疗保障领域的事权，完善居民医保财政分担机制
上述缴费减免和参保资助政策要长期稳定实施，需要建立与地区财力相适应的财政保障机制。现行制度已将城乡居民基本医疗保险补助和医疗救助明确为中央与地方共同财政事权。因此，改革重点不宜简单将居民医保转为中央单一事权，也不宜实行全国统一的固定分担比例，而应进一步强化中央财政的区域均衡责任，完善中央与省级财政分档分担机制。
在现有转移支付制度基础上，可进一步完善资金分配因素，综合考虑低收入人口规模、人口老龄化程度、居民缴费负担、地方财政困难程度和医疗救助资金需求等因素，对中西部地区、人口老龄化程度较高地区及财政困难地区适当提高中央财政分担比例，减少地方财政能力差异对参保资助政策落实的影响。对于财政确有困难、难以独立承担新增参保资助支出的地区，应由省级财政统筹中央和省级相关转移支付资金给予重点支持，避免将新增保障责任简单下压至市县财政。
在责任分工上，国家层面应明确低保对象参保个人缴费零自付、其他低收入人口分档资助等基本要求；省级政府统一制定资助政策，统筹中央和省级财政资金，合理确定省以下分担责任；市县政府重点负责对象识别、信息核验和政策落实。
为落实《全民医疗保障“十五五”规划》关于稳定基本医保参保水平的要求，“十五五”时期，应将中央财政均衡调节与基本医保省级统筹协同推进，逐步形成“中央强化均衡、省级统筹资金、地方落实服务”的责任格局，并通过适度上移筹资和财政统筹层级，为稳定全面参保、促进全民健康覆盖可持续发展奠定坚实的制度基础。
Abstract
China’s basic medical insurance governance has increasingly shifted from expanding coverage to stabilising enrolment, improving the quality of participation, and strengthening financing arrangements. Nevertheless, enrolment in the Urban–Rural Resident Basic Medical Insurance (URRBMI) scheme has continued to decline, posing a growing challenge to the sustainability of universal health coverage. Although China’s basic medical insurance system still covers approximately 1.33 billion people, URRBMI enrolment fell from about 1.02 billion in 2019 to 942 million in 2025—a cumulative decline of about 83 million. Based on the total population, the estimated national basic medical insurance coverage rate has also fallen below 95% in recent years.
Drawing on statistical data, policy documents, and published literature, this policy analysis examines changes in URRBMI enrolment and identifies three structural factors underlying the decline. First, flat-rate contributions have increasingly generated regressive financial burdens, disproportionately affecting low-income rural households. Second, rising premiums have outpaced the income growth of many older adults who rely primarily on modest basic pensions, reducing the affordability of continued enrolment. Third, substantial regional variation in both the generosity and eligibility criteria of medical assistance subsidies has weakened financial protection for vulnerable populations. Policy options include full premium subsidies for recipients of the minimum living allowance, graduated subsidies for other low-income groups, reduced premium contributions for low-income rural older adults, and strengthened central fiscal equalisation together with improved central–local financing arrangements for the URRBMI scheme. These measures could help stabilise enrolment and strengthen the equity and long-term sustainability of universal health coverage during China’s 15th Five-Year Plan period.
*“应参人数”口径见医保办函〔2023〕41号，即参保率=基本医保参保人数÷当地上年度常住人口。国家医保局公布的参保率均按此口径测算，但历年公报并未公开全国应参人数绝对值。考虑到总人口口径在跨年比较中更具连续性与可核验性，且已有学术期刊采用此近似口径，本文以年末全国总人口为近似分母估算各年度基本医保估计覆盖率，该估计值与官方参保率分母不同，仅作趋势参照。