以福建省三明市为代表的医药卫生体制改革实践，在控制医疗费用不合理增长、推动“三医联动”、强化政府办医责任等方面取得了显著成效，习近平总书记充分肯定三明医改的实践探索，指出“三明医改体现了人民至上，敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴”，为三明经验的系统总结和全国推广提供了根本遵循。近年来三明经验已经在全国层面有不同程度的推广，部分措施已常态化实施并取得积极成效，亦有部分措施受经济发展水平、医疗体系结构、治理能力等条件制约，各地落地成效不一。有必要对三明医改的核心经验及适用条件重新进行深入剖析，针对不同区域特点提出有针对性的推广建议。
一、三明医改主要措施的核心逻辑及主要经验
2012年开始的三明医改经历了“治乱”、“建制”到“价值引领”三个阶段，具有系统性、整体性和协同性的典型特征，三阶段医改的主要措施及逻辑关系清晰连贯、层层递进，围绕医保、医疗、医药“三医”协同发力，深刻改变了当地的医疗生态。
第一阶段（2012-2013年）聚焦药价治理与医疗服务价格调整，通过“腾笼换鸟”打破旧有利益格局。核心做法包括全面取消药品耗材加成，推行集中带量采购、“两票制”，严控药品虚高定价，斩断“以药养医”链条；同步动态调整医疗服务价格，提升诊疗、手术、护理等技术劳务价值项目价格，腾出的空间用于优化医疗收入结构，为后续制度重建扫清障碍、奠定基础。
第二阶段（2014-2015年）重点推进医务人员薪酬改革与医保管理体制及支付方式改革，重构激励与运行机制。核心做法是建立全员目标年薪制，薪酬分配与药品耗材收入脱钩，向临床一线、技术岗位倾斜，激发医务人员积极性；整合医保职能，实现城镇职工、居民、新农合“三保合一”，统一基金管理与支付标准，强化医保战略购买者地位，为向“以健康为中心”转型提供关键制度支撑。
第三阶段（2016年至今）以健康管护组织建设、总额打包预付、绩效与健康结果挂钩为核心，推动向“以人民健康为中心”转型。核心做法是组建紧密型县域医共体（总医院），整合县乡村医疗资源，实现一体化管理、同质化服务；实行医保基金总额打包预付，落实“结余留用、超支不补”，倒逼医疗机构主动控成本、重预防；将绩效考核与居民健康指标、慢病管理成效挂钩，推动从“以治病为中心”转向“以人民健康为中心”。
近年来，在前期制度框架基本成型的基础上，三明继续围绕精细化管理和高质量发展推进了一系列新的改革探索，主要包括：（1）推动数字化赋能，依托全民健康信息平台，建立居民电子健康档案和慢病管理系统，推行”网格化”健康管理，将健康服务延伸到社区和家庭，使健康管护组织的功能从机构整合深化为以数据为纽带的精准化服务；（2）进一步细化薪酬分配的维度，针对不同岗位、不同学科的特点，逐步建立更加精细化的分类考核与分配办法，以平衡基础医疗与高精尖技术之间的利益落差；（3）实质性推进医防融合，各总医院与疾控机构共同牵头设立“医防融合办公室”，统一调度医疗卫生机构相关人员，制定医防协同融合项目清单并签订服务协议，制定医防协同融合专项考核方案，考核结果与核定公共卫生专业机构绩效工资、总医院工资总量挂钩。
与此同时，三明同样面临挑战，主要包括：（1）财政持续投入压力增加，医保基金增收放缓与支出刚性增长之间矛盾日益突出；（2）医疗服务价格调整进入“深水区”，进一步调整的空间有限且边际难度递增，在全国统一的价格改革框架下，三明作为地级市在自主定价权限上也受到限制；（3）高端人才引进与留用存在结构性矛盾；（4）医疗机构资源布局调整特别是市级医疗机构分支向县域的延伸，对原有紧密型医共体病源维持和医保总额控费造成影响；等等。
综合来看，三明医改是一个破立结合、层层递进的系统工程，主要改革措施目标统一、彼此支撑、协同发力，是贯彻医保、医疗、医药“三医”协同发展与治理的典范。
目前三明已形成以总医院为载体的紧密型医共体（健康管护组织）、医保基金按人头年度打包支付（总额包干、超支不补、结余留用）和全员目标年薪制为核心的制度框架。三大核心制度为支柱的医改框架，三者之间存在清晰的逻辑链条：健康管护组织（紧密型医共体）提供了组织载体，解决了服务体系碎片化问题，使分级诊疗和连续服务有了依托；医共体总额按人头年度打包支付提供了经济杠杆，通过医保支付方式创新使医疗机构的外部约束内化为主动控成本、重预防的内生动力；全员目标年薪制则从微观层面重塑了医务人员的个人行为导向，使其收入与业务量脱钩、与健康结果挂钩。其核心价值在于通过系统化的制度安排，使服务提供方（医疗机构及医务人员）、筹资方（医保基金）和需求方（患者）三者的利益诉求达成动态均衡。推广三明经验，不仅要看其具体做了什么，更要深入挖掘不同阶段各项改革措施间的逻辑关系，结合不同区域、不同阶段经济社会背景、医疗生态和群众需求做出适配性调整。
二、三明医改的核心做法已得到不同程度的推广
2016年起，国家层面就已开始系统总结推广三明医改经验。当年4月国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》明确要求总结完善福建省三明市改革做法和经验，在安徽、福建等综合医改试点省份推广，同年11月中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，提炼出8方面24条核心改革经验，其中建立强有力的领导体制、药品采购、“两票制”、逐步理顺医疗服务价格等多项经验与三明医改实践直接相关。2019年、2021年国务院深化医药卫生体制改革领导小组先后两次发文系统、深入总结三明市医改经验并要求在全国推广。2021-2024年国务院办公厅印发的《全国深化医药卫生体制改革年度重点工作任务》都将总结推广三明经验作为重要内容。三明医改的经验能否在全国范围内有效推广，关键在于几项核心改革措施能否从试点探索走向制度定型。从全国实践来看，部分措施已步入常态化轨道并取得积极成效，但触及激励与约束核心环节的改革仍面临显著阻力。
（一）部分措施已常态化并取得积极成效
在降低医药费用负担和理顺医保管理体制方面，相关改革措施已基本实现制度化运行。一是取消药品加成、常态化推进药品耗材集中带量采购已全面落地。自2018年“4+7”城市药品集采试点启动以来，国家层面累计开展11批药品集采，成功采购490种药品，完成六批高值医用耗材集采，覆盖9大类142种产品。加上地方集采和省级联盟集采，药品耗材集中覆盖产品范围更广。截至2025年初，药耗集采已累计节约医保基金4400亿。
二是三医协同的医改组织领导机制已基本成型。目前全国已有10多个省份由党委常委联系卫生健康和医改工作，所有省份均实现由一位省领导分管医疗、医保、医药协同工作，56个地市和485个县区建立党委卫生健康工委，党委领导下的院长负责制覆盖面已达95%以上，形成了高位推动、部门协同的工作格局。
三是医保管理体制整合已全面实现。2018年国家医疗保障局成立，统一管理城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗救助基金，形成了强大的单一购买方，同时整合了药品和医疗服务价格管理、药品耗材招标采购等职能，为进一步推动三医协同治理提供支撑。
四是医保支付方式改革和县域医共体制度已全面推进。DRG/DIP支付方式改革和紧密型县域医共体制度虽然并非三明首创，但都是三明系统性医改举措中的核心内容，在改革不同阶段发挥了关键作用。同时，得益于三明医改系统性、整体化、政策间互为支撑的优势，支付方式改革和紧密型医联体的政策效能得以更充分的释放。此外，各地在数字化赋能、医防融合等方面也都有很多积极探索，为推进健康信息互联互通、助力实现以人为本的整合型服务打下良好的基础。
（二）部分措施已有试点但整体推进受阻
尽管上述措施取得积极进展，但涉及激励与约束核心机制、触及医疗机构和医务人员根本利益的改革措施，各地进展差异显著、整体推进乏力。
一是医疗服务价格调整普遍不到位。2021年国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，在5个城市启动医疗服务价格改革试点，2024年又扩大至内蒙古、浙江、四川等3个省份。在试点省市之外，各地也有不同程度的医疗服务价格调整措施，但总体而言鲜有调整到位，核心挑战在于如何在医保基金和群众可承受的前提下精准定价。医疗服务价格长期低于成本是历史遗留问题，需要系统性纠偏，但在当前财政投入和医保筹资趋紧、人口老龄化和技术进步增大支出压力造成基本医保、特别是居民医保严重紧平衡的现实条件下，“腾空间、调结构”的空间极为有限。
二是医务人员薪酬制度改革难以真正落地。全员目标年薪制是三明医改重塑医务人员激励的有效措施，在三明本地起到了积极作用，其基本理念也得到了认可。但是薪酬制度改革涉及最深层次的利益再分配，目标薪酬如何确定、同岗位不同级别差异如何确定、领军人才和创新人才如何激励、如何科学考核、财政保障能否落实到位等，各地普遍还缺少成熟的实施方案。
三是紧密型医共体医保总额预付实施效果差异大。总额预付已在全国较大范围推行，但效果分化明显，不少地区存在结余留用空间有限、考核机制不健全、将总额预付简单理解为预算控制、医疗机构预期不稳等问题，未能有效转化为以健康为导向的激励约束机制。
四是绩效与健康结果挂钩的理念虽获广泛认同，但操作层面面临巨大挑战。健康结果指标的选择、数据的可得性、指标与单个医疗机构的关联性等都还存在技术性难题。
以上核心措施推进受阻，主要原因在于这些改革涉及医疗服务体系激励与约束等核心机制的调整，且彼此互为支撑，如医疗服务价格调整不到位，薪酬改革就缺乏空间；没有精细化的总额预付和结余留用机制作支撑，绩效与健康结果挂钩就容易流于形式。而要整体性、系统性推进改革，需要地方政府对当地医疗资源有很强的统一调度管理能力，这也是三明医改能够取得积极进展的必要基础。
三、加快推进三明医改经验的政策建议
三明医改是跨越了十余年的动态过程，总体方向明确、改革措施逻辑清晰、环环相扣。推广三明经验，既要关注具体的改革措施，也要对改革措施启动的背景及内外部约束条件进行拆解，再结合当地医疗系统架构、发展目标、资源约束、需求特点等因时、因地制宜。
（一）明确三明模式的核心要义与底层逻辑，凝聚改革共识
三明医改目前为止的改革成效是分阶段迭代升级的综合成效，其核心价值不仅在于探索了一系列改革政策工具包，更在于通过强有力的政府主导和系统集成改革，重塑医疗体系激励机制的整体逻辑。其核心制度贡献在于通过服务体系、支付机制和薪酬制度的系统性重塑，将服务提供方、筹资方和患者的三方激励方向导向一致，即让医疗机构从维护群体健康中获益，让医生的收入回归其技术劳务价值，让医保基金的支出真正转化为居民健康水平的提升。推广三明经验，首要任务是在理念层面形成清晰共识，坚持改革的整体方向，明确多部门协同的决策模式，同时各地在推广中应充分考虑当地医疗资源布局、行政管理权限配置、公众健康需求等特点，坚持目标导向、问题导向，因地制宜选择适当的政策组合和改革切入点。总体而言，将三明经验从“整体模式复制”转向“理念引导和工具供给”，是降低改革风险、提高整体医改成效的关键。
（二）把握不同区域的基础差异和改革措施的适用条件
三明医改之所以能够在十余年间持续深化、取得显著成效，除了改革决心坚定、各项措施形成合理闭环这一内在逻辑之外，也离不开若干基础性外部条件的支撑。
一是相对封闭且均衡的医疗体系为改革提供了清晰的治理边界。三明地处闽西北山区，常住人口约245万人，下辖11个县（市、区），地理环境相对封闭，医疗资源分布较为均衡，功能定位聚焦于解决本地患者的基本医疗问题，区域医疗体系构成了一个相对完整的服务闭环，这使得改革目标和路径可以更加清晰、聚焦，各项改革政策能够在辖区内形成完整的传导链条。
二是医疗体系管理层级相对简单确保了改革传达机制高效统一。三明区域内医疗资源主要集中于市、县两级，行政隶属关系清晰，基本不存在省级医院、大学附属医院、部队医院或企业医院等多种隶属关系交叉并存的复杂格局。这种扁平化的层级结构，有效降低了决策中的协调成本和执行中政策效力的衰减。2017年之后各区县成立由县医院牵头的总医院，进一步缩短了管理链条、提升了管理效力。
三是医保基金强大的话语权构成对医疗机构的有效约束。三明在2013年即将分散在人社、卫生、物价、民政等部门的职能进行整合，组建了“三保合一”的医疗保障基金管理中心，实现了医保基金的集中管理，2016年又率先组建了隶属于财政部门的医疗保障管理局，进一步强化了医保在医改中的统筹协调能力。同时由于前面提到的医疗体系的相对封闭性，医保支付在各医疗机构的收入中占比很高，对医疗机构行为形成了强有力的约束和引导。
以上三个条件相互关联、相互强化，共同构成了三明医改得以整体推进的制度基础。对照这些条件，国内不同区域面临显著差异。中小城市和医疗体系相对封闭地区更易具备整体推进条件。这些区域公立医院占主体、医保是主要支付方、医生跨区域流动性低、患者以基本医疗服务为主。特别是县域范围内，服务半径稳定、资源结构简单、政府对医疗系统的整合能力较强，具备分步骤、整体性学习三明经验的基本条件。大城市（尤其是超大城市） 则面临一系列额外挑战。一是医疗系统的开放性削弱了医保约束效应。大城市承担跨区域诊疗功能，外地患者比例高，统筹层级与服务半径不匹配，同时医院可通过特需医疗、商业保险等进行收入替代，总额控制的边际约束力下降。二是管理层级复杂大幅增加协调成本。省属、市属、区属、高校附属、军队等多元隶属关系交叉并存，形成”一盘棋”格局的难度远超中小城市。三是医患双方诉求多样化。高层次领军人才市场议价能力强，简单套用统一薪酬模式可能影响人才竞争力；居民对服务质量和选择权高度敏感，控费措施容易被误读。
（三）中小城市和县域地区可系统推进“三明式”综合改革
2023年国家卫健委等十部门联合发文要求全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设，从形式上看已经接近三明医改第三阶段“健康管护组织”的模式，但由于前两个阶段药价治理、医疗服务价格调整、薪酬制度改革和支付方式改革等前置基础改革还没有完全到位，以健康结果为导向的绩效考核尚不能很好发挥效力。建议基本遵循三明改革的步骤主线，在以下环节重点突破。
一是更大力度推进医疗服务价格改革。遵循”腾空间、调结构、保衔接”的路径，在持续降低药耗费用的同时，形成合理的比价关系，降低物耗成本占比、提高医务人员劳务价值占比，为薪酬制度改革和激励机制重塑创造空间。
二是严格落实“总额预付、结余留用、超支合理分担”政策，稳定医疗机构预期，引导医疗机构主动控制成本、加强内涵建设，同时配以科学合理的绩效考核体系，将居民健康改善、慢病管理成效等核心指标纳入考核，使其从维护群众健康中获益。
三是加快推进全员目标年薪制。遵循”以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现”的原则，使医务人员收入与药品耗材收入彻底脱钩，从制度上消除过度医疗的激励根源。
四是同步推进编制管理改革，通过“编制周转池”等方式盘活存量编制资源，落实编外人员同岗同薪同待遇，畅通职业发展通道，为改革提供人才保障。
（四）超大城市应坚持分类改革，为不同类型医疗机构制定差异化策略
超大城市在资源禀赋、需求结构、管理难度等方面与三明有较大差异，暂不宜整体移植三明经验。近期宜侧重选择性、工具化借鉴三明不同阶段的改革经验，并结合当地实际情况创新改革路径，但需坚持整体改革逻辑，一方面关注改革措施的同向性、协同性，为分阶段、长期改革打好基础，另一方面坚持分类改革原则，依据不同层级医疗机构的职能定位明确改革方向和核心举措，为供需双方的多样化需求留足空间。
一是坚持政府主导、整体推进，避免形成改革洼地消解整体改革效力。针对大城市、特别是超大城市医疗机构行政隶属关系复杂、条块分隔的问题，坚持全行业属地化管理改革的大方向，逐步集中对大城市、特别是超大城市公立医疗机构的统一管理权限，提高地方政府在统一调配医疗资源、整体制定并推进医改举措的管理效能。对隶属关系确实复杂、短期内难以归口管理的超大城市，建立跨越不同主管部门协调联席机制，确保改革整体步调一致，防止不同隶属关系机构之间因政策落差过大而形成“改革洼地”，消解整体效果。
二是因地制宜、分类制定不同级别、类型医疗机构的改革方向和策略。对承担国家级医疗技术创新或区域诊疗中心职能的医院和学科，应为学科发展、领军人才培养、科技创新提供配套更灵活的政策，突出体现在新项目定价、医保支付、绩效考核和薪酬激励等方面。对常规诊疗项目逐步推行区域内“同病同价”“同项目同价”，对临床科研成果转化、确有价值的临床新技术应用等加快审批立项并合理定价，引导支持大型医院逐步聚焦疑难杂症和技术创新。在整体推进目标年薪制的基础上，对临床技术骨干、创新人才、领军人才等给予额外的奖励年薪，完善科研成果转化收益分配机制，激励更高水平创新。对以常规基础诊疗为主的区级医院和基层机构，以做实签约服务为抓手，自下而上稳定诊疗关系，在此基础上逐步推进基于紧密型医共体的医保总额预付改革。大城市城区范围内患者跨区域就医或到高等级医院就医非常普遍，较难依托物理区域建立相对封闭的紧密型医联体，并据此设定合理的医保总额。三明“健康管护组织”能够发挥作用，实质上是由于地理限制形成了相对稳定的诊疗关系。大城市区级医院要“自上而下”按照物理区域划定就诊范围从而建立稳定诊疗关系很难实现，但可以考虑另一种“自下而上”的方式，即以医联体内基层医疗机构签约服务为抓手，逐步扩大签约服务范围、做实签约服务、稳定诊疗关系，实现对服务群体的“软性封闭”，在此基础上推行基于签约对象的医保总额预付。 三明医改的成功，既是科学的改革逻辑的结果，也是特定的外部条件使然。更重要的是，三明医改本身并未终结，其在筹资可持续性、价格调整空间、人才激励以及资源布局冲击等方面面临的现实困境，恰恰说明这是一项仍在演化中的改革实践。推广三明经验，既要有坚定的改革决心和清晰的方向感，也要有精准的形势判断和务实的路径安排。将三明经验从模式复制转向理念引导和工具供给，根据不同区域的基础条件制定差异化的推进策略，是在坚持改革总体方向的前提下降低改革风险、提高整体成效的现实选择。只有将三明的改革精神、改革逻辑与各地的实际情况进行创造性的结合，才能真正将三明经验转化为全国医改持续深化的持久动力。
Abstract: Sanming’s healthcare reform is a systemic and phased programme that combines institutional restructuring with the creation of new mechanisms. It exemplifies the coordinated development and governance of medical services, medical insurance, and pharmaceuticals. Under government leadership, the reform aligns incentives among providers, payers, and patients around a health-centred approach. Its institutional framework rests on three pillars: compact county medical communities organised around General Hospitals, annual capitation-based global budgets with deficits borne and surpluses retained by providers, and a target-based annual salary system for all staff.
The Sanming experience should be adapted to local conditions rather than replicated uniformly. Small and medium-sized cities and counties, where health-care institutions primarily provide routine and essential care, are better positioned to implement comprehensive reform in phases. Megacities require a differentiated approach because of their complex and highly interconnected health systems. Hospitals undertaking national-level medical innovation or serving as regional referral centres need greater policy flexibility to support specialty development, talent, and innovation. District- and county-level hospitals focusing on routine care could first strengthen contracted family-doctor services to build stable provider–patient relationships, before gradually introducing prospective global-budget payments for compact medical communities.